(玉林市第二人民醫(yī)院，廣西玉林537000)

心包穿刺是一項(xiàng)高危險(xiǎn)的操作技術(shù)，如操作不慎極易導(dǎo)致患者因惡性心律失常、冠狀動脈損傷、心包填塞等死亡，或?qū)е職庑氐葒?yán)重并發(fā)癥［1］。2007年10月～2010年3月，我們對26例心包積液患者進(jìn)行超聲定位下心包穿刺并置入中心靜脈管后分次抽液、注藥等治療，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例均為我院住院患者，其中男15例、女11例，年齡12～68歲、平均42歲。26例患者均伴不同程度呼吸因難，其中5例有明顯心包壓塞癥狀。

1.2 主要儀器 美國GE公司LOGIQ400超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣探頭，16 G 中心靜脈穿刺針，“J”型軟頭導(dǎo)絲，皮膚擴(kuò)張器，帶側(cè)孔的有刻度顯示的單腔中心靜脈導(dǎo)管，5、10、50 ml注射器各1支。

1.3 方法 26例患者術(shù)前均進(jìn)行超聲心動圖及心電圖檢查和血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢測并簽署手術(shù)同意書。患者取半臥位，安裝心電監(jiān)護(hù)儀后，超聲醫(yī)師手執(zhí)探頭掃查心前區(qū)，觀察心包積液量及分布情況，選取液平段最大，距體表最近為穿刺點(diǎn)，并確定進(jìn)針方向和測量進(jìn)針深度，一般選擇心前區(qū)第5～6肋間為穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因5 ml于穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，操作醫(yī)師手持接上負(fù)壓注射器的中心靜脈穿刺針沿確定的穿刺路徑緩慢進(jìn)針，至針尖穿破壁層心包進(jìn)入心包腔，即有液體沿中心靜脈穿刺針進(jìn)入負(fù)壓注射器內(nèi)，停止進(jìn)針。留取少量心包積液，觀察其性狀并判斷是否為心包積液。在血性積液時，為了與血液鑒別，可將抽出液滴于干凈紗布上觀察，若液滴外滲，液滴直徑明顯大于剛滴入紗布時直徑，是心包積液，而非血液;或?qū)⒊槌鲆核蛯?shí)驗(yàn)室檢查，心包積液的抽出液中血細(xì)胞數(shù)量明顯少于正常血液中血細(xì)胞數(shù)。然后置入導(dǎo)絲，套上無菌探頭套的B超探頭在穿刺點(diǎn)周圍皮膚掃查，確認(rèn)導(dǎo)絲置于心包腔內(nèi)，見圖1。退出中心靜脈穿刺針，用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開穿刺點(diǎn)皮膚，并沿導(dǎo)絲送入中心靜脈管深10～15 cm。超聲再次掃查，確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管置于心包腔內(nèi)。退出導(dǎo)絲，接三通開關(guān)，視病情抽出一定量的心包積液(300～500 ml)以緩解心包壓塞癥狀及送實(shí)驗(yàn)室檢查。最后夾住導(dǎo)管、旋緊帽栓，用無菌膠貼膜固定導(dǎo)管。如果為血性心包積液，在夾住導(dǎo)管前注入少量肝素鈉預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)殘留的液體凝固。返回病房后隔日抽液，并可根據(jù)病情和心包積液檢查結(jié)果，用注射器通過三通開關(guān)和導(dǎo)管進(jìn)行沖洗、注藥及其他治療等操作。通過導(dǎo)管間隔抽液至無液體抽出，超聲復(fù)查無心包積液，可撥管。一般留管約7 d，對需心包腔內(nèi)注藥病例，可酌情延長撥管時間。

圖1 B超顯示導(dǎo)絲置入心包腔內(nèi)

2 結(jié)果

26例患者均在超聲定位下一次成功穿刺并置管，無并發(fā)癥發(fā)生，成功率為100%。心包積液抽液徹底，抽液量100～1 860 ml、平均960 ml。患者呼吸困難、心包壓塞癥狀緩解。其中血性液體為13例，草綠色液體8例，無色透明液性3例，白色混濁液體2例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示結(jié)核性15例，細(xì)菌性2例，癌性6例，尿毒癥性3例。

3 討論

心包積液是臨床常見病，是由于心包疾病或某種全身疾病引起心包急性炎性反應(yīng)，在心包臟、壁層之間產(chǎn)生滲出液而成。病因較多，在我國以結(jié)核最為常見［2］。少量心包積液?？勺孕形?，中、大量心包積液可引起患者呼吸困難，并導(dǎo)致心包壓塞，威脅患者生命。其診治過程多需心包穿刺。心包穿刺方法上有心包盲穿及X線透視下心包穿刺等多種。心包盲穿風(fēng)險(xiǎn)較大，易損傷心臟、大血管及毗鄰重要臟器，據(jù)報(bào)道發(fā)生此類并發(fā)癥的比率為11.4% ～20%［3，4］，且需反復(fù)多次穿刺及抽液不徹底等;X 線透視下心包穿刺操作復(fù)雜，醫(yī)患均要承受大劑量、長時間X線照射等。而超聲定位下心包穿刺置管術(shù)這一方法彌補(bǔ)上述方法的弊端和不足，其優(yōu)點(diǎn)有:①穿刺風(fēng)險(xiǎn)小。超聲定位下心包穿刺可以選取液平段最大、距體表最近處為穿刺點(diǎn)，這是心包盲穿不能做到的，并且超聲定位確定了穿刺方向及進(jìn)針深度，使操作醫(yī)師在穿刺前已心中有數(shù)，在穿刺時沿預(yù)定的方向進(jìn)針，避免盲穿刺入胸腔及進(jìn)針過深刺破心臟、血管等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少氣胸、冠脈損傷、心包填塞等并發(fā)癥發(fā)生。本組26例均為一次成功穿刺并置管，無并發(fā)癥發(fā)生。②中心靜脈導(dǎo)管柔韌性好，不會損傷心臟及血管;且中心靜脈導(dǎo)管有端孔和側(cè)孔，與組織相容性好，可長期留置心包腔內(nèi)分次抽液［5］，減少反復(fù)進(jìn)行心包穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。③通過中心靜脈導(dǎo)管可反復(fù)往心包腔內(nèi)沖洗、注藥，提高療效。④超聲波對人體無危害，且操作簡便、安全，可將儀器推至病房進(jìn)行床邊操作。

本組超聲定位下心包穿刺置管的26例心包積液病例，在徹底抽液治療后，患者呼吸困難、心包壓塞癥狀緩解。穿刺前病因診斷不明，經(jīng)穿刺抽液送實(shí)驗(yàn)室檢查后明確其病因，達(dá)到診斷目的，且結(jié)核性及細(xì)菌性心包積液患者在每次抽液后注入相應(yīng)治療藥品，亦達(dá)到治療目的。

可見，超聲定位下心包穿刺置管術(shù)在治療心包積液中既具有低風(fēng)險(xiǎn)性，又達(dá)到緩解癥狀、明確病因及提高療效的目的，是一項(xiàng)安全、簡便、有效的治療方法，具有很高的臨床應(yīng)用價值，可替代傳統(tǒng)穿刺法［6］。

［1］王一鏜.急診醫(yī)學(xué)［M］.2 版.北京:學(xué)苑出版社，2002:111.

［2］陳灝珠.內(nèi)科學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:315-316.

［3］劉坤申，夏岳，葉蔚，等.心包硅膠管引流103例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(10):605-606.

［4］王翔，馮國定，常西高，等.以深靜脈留置導(dǎo)管行心包穿刺心包引流術(shù)［J］.臨床薈萃，2003，18(7):395.

［5］黃宏漢，柯東鳳.超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療心包積液的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(6):79-80.

［6］周建華，鞠衛(wèi)萍，王連波，等.超聲下Seldinger技術(shù)心包穿刺置管引流治療急性心包填塞32例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(22):45.