王偉良，劉 敏，楊國(guó)敬，潘展鵬，張 雷，謝秉局

不穩(wěn)定骨盆骨折是指Tile B、C型的嚴(yán)重骨盆骨折，往往合并有休克或伴臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高能量損傷致不穩(wěn)定骨盆骨折的發(fā)生率占骨盆骨折的17%～30%[1]。這種特殊類型骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。由于不穩(wěn)定骨盆骨折的前、后環(huán)結(jié)構(gòu)均遭到破壞，單獨(dú)固定前環(huán)或后環(huán)很難獲得穩(wěn)定的固定。而采取前、后環(huán)同時(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等不足，且會(huì)加重骨盆周圍軟組織損傷，骶尾部廣泛剝離會(huì)增加皮膚壞死和感染的危險(xiǎn)。2007年9月—2009年12月，我們采用前路外固定聯(lián)合后路內(nèi)支架技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折19例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組共19例，男11例，女8例；年齡23～66歲，平均36歲。其中車禍傷12例，高處墜落傷7例。按照Tile骨盆分型，B1型7例，B2型2例，B3型4例；C1型4例，C2型2例。伴骶骨骨折7例，按照Denis分型，I區(qū)4例，II區(qū)2例，III區(qū)1例。L5神經(jīng)根損傷2例，骶叢神經(jīng)損傷1例，F(xiàn)rankel分級(jí)均為C級(jí)。合并顱腦外傷2例，膀胱破裂1例，會(huì)陰部撕裂傷2例，失血性休克8例。合并其他部位骨折9例:腰椎骨折2例，上肢骨折1例，下肢骨折6例。骨折至手術(shù)時(shí)間6～28 h，平均12.5 h。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先糾正休克，處理危及生命的合并傷，分別行剖腹探查膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，救治顱腦損傷。常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口位、出口位平片及CT平掃，以評(píng)估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及畸形狀態(tài)。均急診一期全麻下行前路外固定架聯(lián)合后路鎖定加壓鋼板（locking compress plate，LCP）固定，7例因病情原因先行前路外固定支架固定。對(duì)于垂直不穩(wěn)的患者同時(shí)行股骨髁上牽引，3～7 d后待情況穩(wěn)定再行后路跨骶骨的LCP固定。

2.2 前路外固定方法 使用Orthofix公司生產(chǎn)的骨盆專用外固定器。全麻，平臥位，于髂前上棘稍遠(yuǎn)端向髂前下棘切一長(zhǎng)約2.0～3.0cm切口，深面于縫匠肌外緣分離肌間隙，顯露并觸探髖臼上緣，約于髖臼上緣2.0cm處，5.0mm鉆頭預(yù)先鉆孔，鉆孔方向?yàn)閮?nèi)向20°，稍向頭側(cè)，僅需鉆穿皮質(zhì)即可。選用6.5mm直徑半針螺釘，應(yīng)用T型手柄直接攻入（攻入方向同鉆孔方向），直至長(zhǎng)5.0cm的螺紋段全部攻入。第2枚螺釘?shù)你@孔及螺釘攻入依照支架螺釘固定夾而確定，平行攻入近端髂嵴。相同方法置入另一側(cè)螺釘。而后安裝螺釘聯(lián)接支架，依據(jù)骨盆骨折類型，進(jìn)行手法復(fù)位，C-臂透視觀察復(fù)位情況，完成復(fù)位后鎖緊連接桿。

2.3 后路內(nèi)支架固定方法 改取俯臥位，分別于雙側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴做弧形切口，切口約5～8cm，直至骨膜外，在骨膜外剝離，顯露背側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。必要時(shí)修復(fù)骶髂后韌帶。有骶神經(jīng)壓迫癥狀者，可適當(dāng)延長(zhǎng)患側(cè)切口，給予神經(jīng)減壓和骨折塊復(fù)位。根據(jù)患者腰背部軟組織情況，選用1塊AO公司的4.5mm或3.5mm系統(tǒng)的LCP，鋼板長(zhǎng)度以雙側(cè)髂骨能夠固定3枚以上螺釘為宜，將鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形(不必嚴(yán)格解剖塑形)，將鋼板一端通過皮下隧道送到對(duì)側(cè)，放置于雙側(cè)髂骨背側(cè)，分別上鎖定螺釘，每側(cè)固定2～3枚螺釘。

圖1 術(shù)前X線示右側(cè)恥坐骨骨折，垂直移位，右側(cè)骶骨Denis I區(qū)骨折

2.4 術(shù)后處理 予預(yù)防感染及對(duì)癥治療。鼓勵(lì)患者多翻身、拍背，加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，為避免切口受壓背部可用橡皮圈墊空，避免背部褥瘡感染。鼓勵(lì)其在1～2周內(nèi)坐起進(jìn)行活動(dòng)。視全身及肢體損傷情況，一般4～8周開始部分負(fù)重訓(xùn)練。半年后可完全負(fù)重。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～120min，平均55min。術(shù)中失血200～800mL，平均300mL。均采用在髂前上棘和髂前下棘之間的坡面上置釘?shù)耐夤潭ㄖЪ芗夹g(shù)，根據(jù)復(fù)查情況，外支架保留時(shí)間6～12周(平均8周)。術(shù)后復(fù)查X線及CT，骨折復(fù)位情況良好。本組19例患者均獲得隨訪，隨訪3～27個(gè)月，平均11.5個(gè)月。隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失或殘余不穩(wěn)。術(shù)后功能評(píng)定按Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)7例，良9例，可3例。2例L5神經(jīng)根損傷患者，下肢活動(dòng)、感覺恢復(fù)正常，由Frankel C級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。1例骶叢神經(jīng)損傷患者，大腿后側(cè)皮膚感覺仍麻木，小腿三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，由Frankel C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)。沒有因螺釘置入而出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。典型病例見圖1～圖3。

圖2 術(shù)中后路LCP固定

圖3 術(shù)后復(fù)查X線及CT示骨折復(fù)位可，垂直移位基本糾正

4 討論

4.1 前路外固定架技術(shù)在骨盆骨折治療中的應(yīng)用急診期采用外固定架固定是一種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、有效的固定技術(shù)，具有早期穩(wěn)定骨折、治療休克、控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等眾多優(yōu)勢(shì)，曾一度被認(rèn)為是急診處理嚴(yán)重骨盆骨折最為恰當(dāng)?shù)拇胧3-4]。但隨著外固定架的大量應(yīng)用，其不足之處逐漸暴露出來。骨盆環(huán)前部結(jié)構(gòu)是恥骨聯(lián)合和恥骨支，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用只占40%，而后部結(jié)構(gòu)由骶髂韌帶復(fù)合體、骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶構(gòu)成，其穩(wěn)定作用占60%。Lindahl等[5]發(fā)現(xiàn)，單純運(yùn)用骨盆外固定對(duì)Tile B型（開書樣骨盆骨折和側(cè)方壓縮骨折）及Tile C型骨盆骨折遠(yuǎn)期治療效果不佳，并且在不穩(wěn)定骨盆骨折早期應(yīng)用，并不能完全取代堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)的確切性治療。生物力學(xué)研究[6]表明，對(duì)于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，外固定支架的固定強(qiáng)度僅為正常骨盆結(jié)構(gòu)的5%～10%，最現(xiàn)代的外固定支架其固定作用也不超過25%。但外固定器固定后，后環(huán)使用螺釘或骨栓內(nèi)固定，固定效果會(huì)明顯增加。

4.2 后路LCP在骨盆骨折治療中的應(yīng)用 近年來，隨著LCP的出現(xiàn)、微創(chuàng)技術(shù)的要求及骨質(zhì)疏松癥患者的增多，出現(xiàn)了引入內(nèi)支架治療骨盆骨折的理念，主要用于單側(cè)骨盆后方不穩(wěn)定或雙側(cè)損傷中已有一側(cè)固定到骶骨體的病例。杜明奎等[7]采用三維有限元的方法進(jìn)行分析，比較了LCP、骶髂螺釘、骶骨棒等3種固定方式在骶骨骨折中的穩(wěn)定性，認(rèn)為，盡管從生物力學(xué)性能上來講LCP穩(wěn)定性稍遜于骶髂螺釘，但由于其操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單和安全，是一種值得推薦的骨盆后方微創(chuàng)固定手段。國(guó)內(nèi)外有少病例數(shù)關(guān)于利用LCP治療骶骨骨折的報(bào)道，并取得了良好的近期療效[8-9]，但相關(guān)的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。李凡等[10]認(rèn)為，LCP治療骨盆后環(huán)損傷的相對(duì)適應(yīng)證包括:⑴DenisII、III區(qū)骨折致骨盆不穩(wěn)，過度加壓可能繼發(fā)神經(jīng)損傷者；⑵ B1、B2型骨盆損傷，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)者；⑶骶髂關(guān)節(jié)脫位伴骶骨或髂骨側(cè)部分骨折(新月形骨折)，且合并骶髂韌帶損傷不穩(wěn)者；⑷B3型骨盆骨折，雙側(cè)骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷，可結(jié)合使用骶髂螺釘固定。

4.3 前路外固定聯(lián)合后路內(nèi)支架技術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn) 由于不穩(wěn)定骨盆骨折往往肯定伴有骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的損傷，單純的前路前路外固定顯然不能很好地恢復(fù)骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，治療的失誤將導(dǎo)致嚴(yán)重骨盆后方疼痛和不穩(wěn)[11]。雖然骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘或骶骨棒固定可以明顯增加骨盆后環(huán)的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，但這些固定方法存在不能對(duì)神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位不滿意、并發(fā)血管神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)。

本組19例不穩(wěn)定骨盆骨折均采用前路外固定聯(lián)合后路LCP的方法進(jìn)行治療，取得了滿意的骨折復(fù)位和固定。我們提出的采用前路外固定聯(lián)合后路LCP的治療方法，將“外固定”和“內(nèi)支架”兩種技術(shù)結(jié)合起來，充分發(fā)揮彼此的優(yōu)勢(shì)。前路Orthofix骨盆外支架具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):⑴由于手術(shù)操作時(shí)將螺釘攻入髂骨較深，有利于加強(qiáng)固定架的杠桿臂，并獲得更好的穩(wěn)定性；⑵螺釘采用髂骨的前下區(qū)域置釘，生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于傳統(tǒng)的前上區(qū)域，這樣更適用于旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)的病例[12]；⑶采用6.5mm松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，大大加強(qiáng)了螺釘?shù)墓前殉至?。根?jù)骨盆環(huán)損傷類型和臨床需要，前路骨盆外固定架既可用于搶救、復(fù)蘇期的臨時(shí)固定裝置；也可聯(lián)合后路內(nèi)固定。而后路的LCP因其獨(dú)特的螺釘鎖定及角鋼板原理設(shè)計(jì)，使鋼板螺釘形成一體，能夠牢固固定骨折而不產(chǎn)生壓縮作用，從而避免了固定時(shí)過度加壓引起神經(jīng)損傷。而且螺釘固定時(shí)可僅穿透一側(cè)皮質(zhì)，可避免穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)引起神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷的并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)于合并背側(cè)大塊骶骨骨折移位或神經(jīng)損傷的患者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)切口，進(jìn)行骨折復(fù)位或神經(jīng)減壓。不足之處在于，鎖定鋼板價(jià)格相對(duì)較高，且對(duì)于消瘦的病人，后方的LCP可能引起后部軟組織激惹，導(dǎo)致切口不愈合，甚至誘發(fā)褥瘡。同時(shí)也要注意外固定架釘?shù)赖母腥?、股外?cè)皮神經(jīng)損傷等問題。

前路外固定聯(lián)合后路內(nèi)支架技術(shù)的治療方法切口簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，顯露好，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的一種比較理想的手術(shù)方法。但由于受到病例數(shù)、隨訪時(shí)間等方面的限制，有待于日后長(zhǎng)期的隨訪研究及相關(guān)生物力學(xué)的支持。

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