李伯友

甲狀腺癌90%以上為分化型腺癌，起病較隱匿，惡性程度低，病程長(zhǎng)，且癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。WHO1988年提出的腫瘤直徑最大不超過(guò)10mm作為此類(lèi)癌的界定度，從而引入微小癌來(lái)概括這些腫瘤。近年來(lái)，隨著全國(guó)性社區(qū)醫(yī)療保健建立，全面實(shí)行全民健康體檢，以及檢測(cè)水平的提高，甲狀腺微小癌的發(fā)現(xiàn)逐年增加。2005年6月—2009年6月，我院共收治甲狀腺疾病1484例，其中171例為微小癌，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

本組病例171例，女性167例，男性4例；年齡25～60歲，平均45歲。均因無(wú)意中與體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸前腫塊，或B超時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)就診。體檢138例不能觸及明顯的結(jié)節(jié)，20例可觸及頸前大小不等的腫塊，質(zhì)中偏硬，界清，活動(dòng)良好。高分辨率彩色B超表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)其中之一結(jié)節(jié)，均為實(shí)質(zhì)性低回聲型，多無(wú)包膜，152例結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)。64排CT頸部腫塊平掃加增強(qiáng)，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)低密度，邊界不清，增強(qiáng)腫塊顯影不均勻，95例患者同側(cè)頸部淋巴結(jié)有顯影等。甲狀腺一側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)121例，雙側(cè)結(jié)節(jié)50例。

2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，肩下墊高，頭高足低位。采用胸骨上凹1.5～2cm作長(zhǎng)6～7cm弧形切口，一側(cè)腺葉結(jié)節(jié)只游離同側(cè)帶狀肌，先行腺葉或腫塊切除術(shù)，病理報(bào)告示癌，即行腺葉、峽部及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；兩側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，游離雙側(cè)帶狀肌，先行兩側(cè)結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中快切示一側(cè)癌，即行同側(cè)腺葉和峽部、對(duì)側(cè)部分或大部分切除，加癌一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。操作中均顯露腺葉切除側(cè)的喉返神經(jīng)全程，全部保留切除側(cè)上極的甲狀旁腺，盡可能保留下極的甲狀旁腺。本組行單側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)121例，單側(cè)腺葉、峽部及對(duì)側(cè)部分或大部分腺葉切除術(shù)50例。171例均進(jìn)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中、術(shù)后病理報(bào)告為甲狀腺微小癌，最小直徑3mm、最大直徑9mm；乳頭腺癌167例，濾泡狀腺癌3例，髓樣癌1例。

3 結(jié)果

171例患者全部治愈，手術(shù)中、術(shù)后情況詳見(jiàn)表1。

表1 171例甲狀腺微小癌患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

4 討論

甲狀腺癌大多數(shù)分化好，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療效果良好[1]。故有學(xué)者提出改良TNM分類(lèi)方法，即采用MACIS評(píng)分方法。用評(píng)分方法來(lái)區(qū)分低危和高危病例，以便于采取不同的手術(shù)方式[2]。對(duì)低?；颊?，采取一側(cè)腺葉、峽部和在此基礎(chǔ)上加對(duì)側(cè)部分或大部分腺體切除術(shù)，同時(shí)行癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已足夠。若以后復(fù)發(fā)，再次行患側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，很少影響預(yù)后。甲狀腺微小癌患者絕大數(shù)來(lái)源于農(nóng)村，對(duì)醫(yī)療知識(shí)常比較缺乏，采用與良性腫瘤一樣的手術(shù)切口，患者首先認(rèn)為自身就是良性腫瘤，很愿意配合醫(yī)生的各種治療方法，并接受長(zhǎng)期隨訪，從而提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

手術(shù)后服用甲狀腺激素，一方面糾正甲狀腺手術(shù)后的甲狀腺功能低下，另一方面使TSH釋放受抑制，減少其對(duì)殘余甲狀腺組織的刺激，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)。特別在高危人群組，抑制TSH的治療可使患者的無(wú)瘤生存率提高2～3倍。建議甲狀腺癌手術(shù)后服用甲狀腺激素，TSH抑制在正常低界以下（＜0.005 mu/L）、零值以上，終身監(jiān)測(cè)TSH水平[3]。

有研究提示甲狀腺疾病可能與雌激素作用有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，高分化甲狀腺癌ER/PR陽(yáng)性率可達(dá)50%以上，明顯高于腺瘤組織和正常組織。體外實(shí)驗(yàn)顯示:雌二醇可促進(jìn)甲狀腺腫瘤組織的生長(zhǎng)，而三苯氧胺則能抑制其生長(zhǎng)。基于上述事實(shí)，有人將雌激素抑制治療用于甲狀腺癌，據(jù)稱(chēng)獲得較好的療效。但缺乏大規(guī)模的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果[4]。

[1]林明強(qiáng)，張軍，林森煊.40例甲狀腺微小癌治療分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2003，25(6):111.

[2]許堅(jiān)，曾先捷，楊榮寧，等.甲狀腺乳頭狀微小癌的診治分析[J].中華普通外科學(xué)雜志，2004，19(4):242.

[3]楊莉萍.分化型甲狀腺癌的治療方法的選擇及評(píng)價(jià)[J].江蘇醫(yī)藥，2006，32(12):1175.

[4]王深明.分化型甲狀腺癌的治療[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2007，1(4):193.