田 彬,任蓮花,左靈芝

近年來,磁共振成像(MRI)技術(shù)發(fā)展迅速,在臨床各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用范圍也日益廣泛,其增強檢查范圍也不斷擴(kuò)大。增強MRI可提高正常組織與病變組織的對比度,其高空間分辨率提高了MRI診斷敏感性和特異性[1]。但在臨床應(yīng)用過程中,由于各種原因會發(fā)生注射部位不同程度的不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報道,推注生理鹽水可提高注射部位耐受性,減少不良反應(yīng)[2]。但與增強劑劑量、推注速度與沖管劑量、沖管方法有無相關(guān)性未做深入探討。我科對2 200例使用增強造影劑的病人在沖管劑量和沖管方法方面進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年4月—2011年1月在我科行MRI增強掃描的病人2 200例,分為A組、B組。A組均為顱外原單磁共振血管成像(M RA)病人共1 600例,其中男960例,女640例;年齡36歲～83歲,平均 45.3歲;采用 8 NV頭頸聯(lián)合線圈行T ricks多期動態(tài)掃描,時間20 s～35 s。B組均為垂體瘤病人共 600例,其中男170例,女430例;年齡 18歲～74歲,平均35.1歲;采用8通道頭頸聯(lián)合線圈行軸位FSET2、冠狀位FSET1、T2,增強行多期動態(tài)掃描及冠狀位T1、T2。使用通用電氣1.5 T HDXT核磁共振設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 分組及沖管方法 兩組病人靜脈穿刺部位均選擇上肢靜脈,評估皮膚及靜脈無異常,操作前均做好穿刺部位皮膚消毒準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和操作規(guī)程,常規(guī)在上機前使用生理鹽水5 mL行靜脈穿刺并保留通道,增強劑均選釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)。A組選擇12號靜脈輸液針,注射增強劑30 mL,注射速度6 mL/s;B組選擇7號靜脈輸液針,注射增強劑7.5 mL,注射速度1 mL/s。兩組按單日行MRI增強病人為對照組,雙日行M RI增強病人為觀察組,再各自分兩組,即對照1組,對照2組;觀察1組,觀察2組。對照1組沖管劑量 10 mL,沖管方法為直接沖管。對照2組沖管劑量10 mL,沖管方法為脈沖式?jīng)_管。觀察1組沖管劑量20 mL,沖管方法為直接沖管。觀察2組沖管劑量20 mL,沖管方法為脈沖式?jīng)_管。

1.2.2 觀察方法 參照國際醫(yī)學(xué)用語詞典系統(tǒng)器官(MedDRA SOCs)分類中的不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及操作過程中的觀察方法邊操作邊詢問病人局部感覺,并觸摸注射部位有無異常(因機艙為半封閉式,空間較狹窄,注射增強劑時不能清楚觀察注射部位)。掃描完畢退出檢查床后,對病人注射局部血管、皮膚觀察20 min并進(jìn)行評估,有問題者隨后3 d和1周進(jìn)行隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,應(yīng)用χ2檢驗分析。

2 結(jié)果

A組顯示在大劑量、快速推注增強劑的情況下,沖管劑量大小比較、沖管方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1和表2。B組顯示在小劑量、慢速推注增強劑的情況下,沖管劑量大小比較、沖管方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3和表4。

表1 A組不同劑量直接沖管的局部反應(yīng)及隨訪反應(yīng)比較

表2 A組采用20 mL沖管不同方法的局部反應(yīng)及隨訪反應(yīng)比較

表3 B組不同劑量脈沖式?jīng)_管局部反應(yīng)及隨訪反應(yīng)比較

表4 B組10 mL沖管不同方法的局部反應(yīng)及隨訪反應(yīng)比較

3 討論

Gd-DTPA是一種順磁性對比劑,其對比增強作用是由釓噴酸二葡甲胺的二-N-甲基葡糖胺鹽(DTPA)與釓(Gd)的螯合物介導(dǎo)的,安全性較高,能使質(zhì)子弛豫時間縮短,有利于顯示微小病灶,明顯分辨出病灶的范圍和性質(zhì)[3]。由于各疾病信號強度不同,不同檢查部位,檢查方法不同,則應(yīng)用劑量也不同,推注速度也不同。如垂體瘤只需5 mL～8 mL即可獲得滿意圖像,MRA所用劑量則為常規(guī)劑量的2倍或3倍。我們對2 200例垂體瘤和顱外M RA增強病人進(jìn)行了統(tǒng)計分析,從表1和表2顯示可以看出,在大劑量、快速推注增強劑的情況下,在直接沖管方法時大劑量生理鹽水沖管優(yōu)于小劑量生理鹽水沖管。在大劑量沖管下,脈沖式?jīng)_管優(yōu)于直接沖管,使用脈沖式?jīng)_管方法推注大劑量生理鹽水可提高注射部位耐受性,減少不良反應(yīng)。而表3和表4則顯示在小劑量、慢速推注增強劑的情況下,沖管方法和沖管劑量大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

輸入高滲溶液或刺激性藥物引起血管壁的化學(xué)刺激是誘發(fā)靜脈炎性反應(yīng)的重要原因。研究建議,使用留置針輸入此類藥物后應(yīng)靜脈輸注生理鹽水后再行封管[4]。Gd-DTPA是黏稠的高滲性液體,對血管壁有一定刺激性,靜脈注入后使血漿滲透壓升高,血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水,局部血小板聚集,管壁通透性增加。加之大劑量、快速注入血管,瞬間藥物濃度過高,超過血管壁緩沖應(yīng)激能力,對血管壁刺激增加,引起局部靜脈內(nèi)膜損傷,致炎性反應(yīng)發(fā)生。生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓,對血管壁刺激性小,可降低炎性反應(yīng)的發(fā)生率。脈沖式?jīng)_管方法(推一下,停一下)能夠在管腔內(nèi)形成渦流,可以更徹底地沖走管壁上附著的藥液,同時能沖凈針頭內(nèi)的血液,有效避免靜脈血逆流[5]。

生理鹽水中的鈉離子進(jìn)入組織后,使神經(jīng)細(xì)胞超極化,其興奮性降低,使痛域增高,可以緩解疼痛[6]。另外,疼痛及感覺異常和個體主觀感覺密切相關(guān)。由于個體差異,感覺敏感度和疼痛耐受強度亦有所不同。因此,做好病人心理疏導(dǎo)同樣重要,耐心解釋檢查過程中可能出現(xiàn)的癥狀,緩解緊張情緒,減輕敏感性。實際工作中,我們注意到少數(shù)病人的局部炎性反應(yīng)需要1周左右才能恢復(fù),這也是我們進(jìn)行隨訪的原因。隨訪過程中積極和臨床配合,對癥處理各種局部反應(yīng),使局部反應(yīng)有效恢復(fù)。

綜上所述,Gd-DTPA具有很強的穩(wěn)定性和親水性,在大劑量、快速推注增強劑時使用大劑量生理鹽水行脈沖式?jīng)_管可以最大限度降低藥物的殘留濃度,減輕藥物對血管的刺激,減少局部不良反應(yīng),提高注射部位耐受性。

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[2]范玉貞,孫云霞.磁共振成像增強后靜脈推注生理鹽水對局部不良反應(yīng)的影響效果觀察[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,23(8):59-60.

[3]孫仁艷,吳強.MRI增強掃描的護(hù)理[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006(4):117-118.

[4]張偉,金丹,榮山偉,等.不同藥物對靜脈留置針留置時間與血管刺激的實驗研究[J].全科護(hù)理,2010,8(6B):1519-1520.

[5]徐朝華,馮雅男,王金蘭.不同操作方法對淺靜脈留置針堵管發(fā)生率的影響[J].護(hù)理研究,2007,21(6B):1578-1579.

[6]朱萍.心理干預(yù)對乳腺癌病人不良情緒及疼痛耐受性的影響[J].全科護(hù)理,2011,9(4A):879-880.