梅 花

剖宮產(chǎn)是指通過腹壁和子宮壁切口娩出胎兒的分娩過程。近50年來,隨著麻醉技術(shù)、輸血技術(shù)、維持血容量、控制電解質(zhì)平衡技術(shù)的提高及抗生素的發(fā)展,剖宮產(chǎn)已成為解決產(chǎn)科難題的重要手段。1988年以色列Stork醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)式進行了改進,采用Joel-Cohen的開腹方法及獨具風(fēng)格的關(guān)腹方法,使剖宮產(chǎn)術(shù)取得了時間短、出血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的效果[1,2]。我國于1996年起逐漸開展這一術(shù)式,腹腔外縫合得到了產(chǎn)科醫(yī)生的青睞。為比較剖宮產(chǎn)常規(guī)手術(shù)過程中腹腔內(nèi)與腹腔外縫合子宮切口對產(chǎn)婦的影響及手術(shù)配合異同點,對實施剖宮產(chǎn)的病例進行了對比觀察。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年3月1日—5月15日實施剖宮產(chǎn)的病例286例,均為單胎妊娠的初產(chǎn)婦,年齡20歲～35歲,孕37周～42周,估計胎兒體質(zhì)量2 500 g～4 000 g。有下列情況者不納入研究:術(shù)前體溫持續(xù)超過37.5℃;胎膜早破>12 h未應(yīng)用抗生素;先兆子癇、子癇或妊娠合并胎盤早剝、前置胎盤;術(shù)前外周血白細(xì)胞計數(shù)<1.5×109/L或中性粒細(xì)胞分類≥85%;血小板計數(shù)<50×109/L;凝血系列異常;子宮畸形或妊娠合并子宮肌瘤;術(shù)前有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。病例納入研究后,如果術(shù)中臨時決定改變子宮位置縫合子宮切口,或不得不改用單管硬膜外麻醉以外的其他麻醉方式,以及其他不能按照以下手術(shù)過程處理和完成各項觀察指標(biāo)的情況時就退出研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機數(shù)字,分別寫在紙條上放入信封。手術(shù)開始前抽取隨機數(shù)字,單數(shù)者156例為試驗組,雙數(shù)者130例為對照組。

1.2.2 手術(shù)方式 兩組手術(shù)對象均采用:①術(shù)前連續(xù)觀察24 h以上體溫,術(shù)后4 h測體溫1次;②術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用哌拉西林3.0 g或潔霉素0.6 g抗感染,術(shù)后同樣劑量每日2次預(yù)防感染共3 d;③單管持續(xù)硬膜外麻醉;④下腹部皮膚橫切口,子宮下段橫切口;⑤2-0號可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮切口漿肌層,試驗組在腹腔外縫合,縫合前器械護士準(zhǔn)備生理鹽水濕紗墊1張,手術(shù)醫(yī)生將其鋪在腹壁切口上方后將子宮搬出腹腔外放在濕紗墊上,用此紗墊包裹暴露子宮切口,左手握持子宮,右手持紗布揩拭宮腔,清除殘留后縫合子宮切口;對照組在腹腔內(nèi)縫合,縫合前器械護士用卵圓鉗夾持紗布遞給手術(shù)醫(yī)生擦拭原位的子宮宮腔,清除殘留后直接在腹腔內(nèi)縫合子宮切口;⑥術(shù)后使用自控裝置的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,效果不佳者加用鹽酸哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛;⑦采用稱重法準(zhǔn)確測量術(shù)中和術(shù)后出血量至術(shù)后48 h(稱重與失血體積的換算按1.05 g=1 mL計算);⑧采用疼痛評價量表[3]每天評估術(shù)后產(chǎn)婦疼痛程度至出院;⑨觀察記錄術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)婦惡心、嘔吐等情況以及術(shù)后肛門排氣時間;⑩手術(shù)后42 d門診隨訪,詢問并記錄血性惡露持續(xù)時間、子宮及切口疼痛持續(xù)時間以及術(shù)后產(chǎn)婦的特殊情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用SPSS11.0進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料采用t檢驗、兩因素重復(fù)測量方差分析及兩兩比較(SNK法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較(見表 1)

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較(見表3)

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較±s) 分

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較±s) 分

組別 例數(shù) 24 h 48 h 72 h試驗組 156 5.960±0.972 4.680±1.009 3.680±0.841對照組 130 6.040±0.971 4.510±1.031 3.630±0.807 t值 -0.935 1.189 0.843 P >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中腹腔外縫合子宮切口具有暴露充分的優(yōu)點,子宮切口對合好,尤其有利于修補子宮切口的撕傷;可以徒手更徹底地清除宮腔殘留,減少宮腔積血。劉湘等[4,5]認(rèn)為,采用這種術(shù)式能減少術(shù)中出血或手術(shù)時間。本次結(jié)果顯示,在常規(guī)情況下與腹腔內(nèi)縫合相比手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但手術(shù)后陰道出血量較腹腔內(nèi)縫合明顯減少,血性惡露僅持續(xù)(3.19±1.04)d,且血性惡露量也明顯較后者少,提示腹腔外縫合子宮切口可能在圍術(shù)期內(nèi)失血量比對照組少。術(shù)后肛門開始排氣時間反映產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)速度,本次研究結(jié)果顯示,腹腔內(nèi)縫合子宮切口與腹腔外縫合比較肛門排氣時間較早,胃腸功能恢復(fù)更快,可能與腹腔內(nèi)縫合對胃腸道以及盆腹腔腹膜的牽拉等刺激更少有關(guān)。腹腔外縫合子宮切口胃腸道功能恢復(fù)的時間稍推遲,但沒有發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)婦造成特殊不適或不良后果。Siddiqui等[6]報道,腹腔外縫合子宮切口明顯與脊椎麻醉下手術(shù)過程中的惡心、嘔吐和心動過速有關(guān),而本次研究發(fā)現(xiàn),腹腔外縫合子宮切口個別產(chǎn)婦有惡心、嘔吐與腹腔內(nèi)縫合比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Nafisi[7]報道,腹腔外縫合子宮切口可以增加術(shù)后第1日、第2日的疼痛,而本次研究結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)過程中腹腔外縫合子宮切口與腹腔內(nèi)縫合相比術(shù)后疼痛的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病人普遍采用術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān),但術(shù)后疼痛隨時間的增加逐漸減輕。本研究中沒有出現(xiàn)傷口感染、愈合不良等并發(fā)癥,可能與嚴(yán)格設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。而術(shù)后發(fā)熱少可能與預(yù)防性使用抗生素掩蓋了部分潛在的發(fā)熱因素有關(guān),因為剖宮產(chǎn)預(yù)防性使用抗生素已經(jīng)過系統(tǒng)評價證明有利于減少術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,剖宮產(chǎn)手術(shù)時無論采取腹腔內(nèi)還是腹腔外縫合子宮切口,其對產(chǎn)婦的影響相似,器械護士應(yīng)根據(jù)子宮切口不同的縫合方法做好手術(shù)配合準(zhǔn)備,保證手術(shù)順利進行。

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[3]趙繼軍.疼痛護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:312-313.

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[5]廖玉瓊,羅兆芹.剖宮產(chǎn)術(shù)腹腔內(nèi)與腹腔外縫合子宮切口兩種方式的比較[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,4:585-586.

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