李煥文

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

深靜脈穿刺中心靜脈插管作為一種介入性的診斷和治療措施已廣泛應(yīng)用于危重醫(yī)學(xué)臨床，心血管外科手術(shù)放置深靜脈導(dǎo)管對(duì)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)治療已是一種常規(guī)。然而在應(yīng)用深靜脈置管過程中常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)的感染是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重后果，是造成患者病情惡化甚至死亡的重要因素之一。為有效防治置管感染，對(duì)31例此類病例的發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出預(yù)防和護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年1月至2010年10月我院心外科共實(shí)施深靜脈置管329例，導(dǎo)管留置時(shí)間1～16天，其中小于7天的144例，大于或等于7天的185例；穿刺部位為股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈；其中發(fā)生置管感染31例，男19例，女12例。

1.2 深靜脈置管感染的判斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述3個(gè)條件之一即可診斷為深靜脈置管感染。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）；沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并排除理化因素所致；經(jīng)血管介入性操作，體溫＞38℃。導(dǎo)管置入靜脈局部有壓痛，無其他因素所致。

1.3 方法 根據(jù)深靜脈置管部位、留置時(shí)間不同，分析與置管感染間的關(guān)系。在拔除深靜脈導(dǎo)管時(shí)由檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)留取3份標(biāo)本：導(dǎo)管尖端、穿刺點(diǎn)、外周靜脈血，分別進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。本資料為計(jì)數(shù)資料，結(jié)果分別用構(gòu)成比做統(tǒng)計(jì)描述，用χ2檢驗(yàn)做統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

31例置管感染的相關(guān)統(tǒng)計(jì)見表1～表3。

表1 置管部位與置管感染的關(guān)系

表2 置管時(shí)間與置管感染的關(guān)系

表3 置管感染的菌種分布及構(gòu)成比

31例置管感染中，所有病例均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病且均有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素病史；股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈；留置時(shí)間大于或等于7天的置管感染率明顯升高。

3 討論

3.1 置管感染的發(fā)病情況 本組置管感染率＜10.3%，符合衛(wèi)生部2001年頒布的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。42株病原菌中，半數(shù)以上為條件致病菌和真菌，其中G-桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌引起的感染分別占33.33%和47.62%，說明此類菌株在置管感染中占主導(dǎo)地位（表3）。

3.2 置管感染的危險(xiǎn)因素

3.2.1 機(jī)體抵抗力低下 我科病人均有嚴(yán)重的心血管病，導(dǎo)致病人的抵抗力低下，部分致病菌通過深靜脈導(dǎo)管侵入，增加了條件致病菌感染的機(jī)會(huì)。

3.2.2 廣譜抗生素的應(yīng)用 廣譜抗生素或多種抗生素長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致病人體內(nèi)菌群失調(diào)，內(nèi)源性的真菌繁殖并移位進(jìn)入組織、血液而致病。值得注意的是深部真菌感染，往往十分兇險(xiǎn)頑固，治療困難。雖然直接導(dǎo)致深部真菌感染的不多但也給我們敲響了警鐘，在臨床工作中應(yīng)將真菌感染的預(yù)防放在重要位置。本組31例置管感染均有廣譜抗生素或多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用史，檢出的42株病原菌中，真菌8株，占19.05%。

3.2.3 置管部位與置管感染有關(guān) 本組股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈，可能與穿刺部位易受糞、尿、痰（特別是氣管切開病人）污染而護(hù)理又不及時(shí)到位、導(dǎo)管易扭曲移位等因素有關(guān)。

3.2.4 留管時(shí)間亦與置管感染有關(guān) 由于導(dǎo)管針在穿刺時(shí)對(duì)血管壁造成了一定的損傷以及導(dǎo)管針在血管內(nèi)來回移動(dòng)，機(jī)械損傷血管內(nèi)部及刺激性藥液對(duì)內(nèi)皮進(jìn)一步損傷，使血在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓形成，發(fā)生靜脈炎。此外，導(dǎo)管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高。本組留管時(shí)間大于或等于7天插管感染率明顯高于小于7天。

3.2.5 其他 違反無菌原則、病室環(huán)境污染、靜脈輸注高滲、高營養(yǎng)物質(zhì)等亦可能是危險(xiǎn)因素之一。

3.3 置管感染的預(yù)防和護(hù)理

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)院感染理論學(xué)習(xí)，健全預(yù)防醫(yī)院感染的制度和措施

定期與感染控制科聯(lián)合舉辦醫(yī)院感染理論講座，做到理論結(jié)合臨床，理論指導(dǎo)臨床。進(jìn)出危重病房的人員應(yīng)更換衣、鞋；每月定期進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，定期掃除、定時(shí)通風(fēng)；各種消毒液和消毒器械定期檢查；各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；設(shè)置隔離單間，收治嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷病人；危重病人實(shí)行專人責(zé)任制護(hù)理；交叉治療或護(hù)理時(shí)必須先洗手。

3.3.2 合理使用抗生素 定期舉辦合理用藥小講座、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員改變不良用藥習(xí)慣、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥、慎用廣譜抗生素等措施可有效減少菌群紊亂的發(fā)生、降低真菌感染率。

3.3.3 置管前護(hù)理 根據(jù)病情及病人全身情況選擇合適的穿刺部位，對(duì)清醒病人置管前進(jìn)行宣教，在置管前后做好病人的心理護(hù)理，講解置管的目的、作用及注意事項(xiàng)，讓其積極配合，消除對(duì)穿刺及帶管的焦慮，并指導(dǎo)病人在置管后如何防止污染的方法，防止不慎拔管等〔1〕。保持室內(nèi)環(huán)境清潔，減少人員流動(dòng)，協(xié)助病人取合適體位。

3.3.4 置管術(shù)中、術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。操作前先用酒精洗手，備皮時(shí)用剪刀剪除毛發(fā)。插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，局部使用小孔無菌巾，戴無菌手套、帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣，最大限度地減少污染。插管部位用安爾碘嚴(yán)格清洗及消毒，消毒范圍和直徑應(yīng)為15～20 cm，待操作區(qū)域內(nèi)消毒劑完全晾干后再進(jìn)行穿刺。正確選擇導(dǎo)管，準(zhǔn)確測(cè)量所需導(dǎo)管的長(zhǎng)度，定位準(zhǔn)確，動(dòng)作熟練與輕柔的進(jìn)行靜脈穿刺，避免組織損傷過大，減少局部感染機(jī)會(huì)〔2〕。對(duì)股靜脈置管伴尿失禁病人，如尿液浸濕敷料要及時(shí)更換，留置導(dǎo)尿病人尿管應(yīng)固定在對(duì)側(cè)床邊，以免污染。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫和分泌物，出現(xiàn)疑為導(dǎo)管引起的感染時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端2 cm送培養(yǎng)〔3〕。導(dǎo)管管腔堵塞是長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈治療遇到的又一重要問題，常常因此而需要換管或重新穿刺。一般認(rèn)為引起導(dǎo)管堵塞的原因包括血塊、纖維素血栓形成或藥物沉積。每日治療完畢后，用生理鹽水沖管，再用肝素稀釋液封管。對(duì)靜脈輸液時(shí)間長(zhǎng)，液體的濃度較大者，應(yīng)增加沖管鹽水至20 mL以上，也可使用CLC2000型靜脈輸液器，利用其安全接頭的正壓作用，防止血液返流，保持靜脈導(dǎo)管的通暢。防止血栓形成，對(duì)長(zhǎng)期臥床血液呈高凝狀態(tài)的病人，股靜脈置管后需2 h活動(dòng)下肢1次。每次20 min，以防血栓形成。對(duì)于停止輸液的病人，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，防止感染等并發(fā)癥發(fā)生。輸液過程中如病人下床活動(dòng)，液體不應(yīng)低于穿刺點(diǎn)，以防血液返流后凝固堵塞管腔，繼發(fā)置管感染。防止靜脈炎發(fā)生，插管術(shù)后1周內(nèi)，個(gè)別病人穿刺部位有紅腫疼痛，多為穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜所致，可用溫水濕敷，1日3次，每次20 min，直至癥狀消失。預(yù)防出血及血腫形成，原因?yàn)榇┐提樳^粗及局部反復(fù)穿刺。穿刺前應(yīng)熟悉局部解剖，選好穿刺點(diǎn)，用左手摸到并固定頸動(dòng)脈，并在其外側(cè)進(jìn)針，一旦發(fā)生滲血、血腫、立即在穿刺點(diǎn)覆蓋明膠海棉，并加蓋無菌紗布.用指壓穿刺點(diǎn)5～10 min，24 h內(nèi)用冰袋壓迫止血。如有凝血功能異常者，在置管完畢時(shí)穿刺點(diǎn)預(yù)防性給予明膠海棉壓迫止血。預(yù)防導(dǎo)管脫出、裂斷，頸部活動(dòng)度大，出汗易致貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。導(dǎo)管出皮膚的出口處可用絲線縫合雙道結(jié)扎固定在皮膚上，讓固定的力量分布到導(dǎo)管上，將把無意間牽拉對(duì)抗的力量降到最低，既避免了穿刺點(diǎn)的縫線反應(yīng)，又減輕了病人的疼痛〔4〕。不僅護(hù)理方便，且患者活動(dòng)的受限制程度降低，同時(shí)護(hù)理人員要對(duì)神志清醒的病人加強(qiáng)深靜脈置管注意事項(xiàng)的宣教，加強(qiáng)巡視，避免了導(dǎo)管的脫出。拔管后常規(guī)局部消毒后剪除縫線，用0.5%碘伏棉球壓在穿刺點(diǎn)上，輕柔地拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性，防止導(dǎo)管折斷形成管塞。局部按壓30 min后紗布包扎，必要時(shí)加壓包扎，并注意觀察。

〔1〕 羅菲菲.鎖骨下深靜脈置管在ICU的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（2）：11

〔2〕 鄧慧梅，郭宇紅，黃妙艷.深靜脈置管術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，10（8）：161

〔3〕 羅利英，張獻(xiàn)玲，吳慧青.深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代護(hù)理，2010，11（7）：154

〔4〕 周友惠，舒勤.深靜脈置管的常見并發(fā)癥及護(hù)理措施[J].全科護(hù)理，2010，6（8）：181

（2011-08-16收稿）