黃 萍， 馬小俊 (北京市海淀婦幼保健院婦產(chǎn)科， 北京 100080;通訊作者，E-mail:nm418@sohu.com)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一種由條件致病菌假絲酵母菌引起的女性常見(jiàn)的下生殖道感染性疾?。?］。在妊娠期，由于雌激素水平升高、免疫功能下降等原因，VVC的發(fā)病率上升，不僅給孕婦造成痛苦，而且可能增加新生兒感染機(jī)會(huì)［2］。一般認(rèn)為75%婦女在妊娠期至少有1次外陰陰道炎發(fā)作，10%的患者會(huì)經(jīng)歷2次發(fā)作［3］。為進(jìn)一步探討妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)的危險(xiǎn)因素以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，對(duì)在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的800例孕婦的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2010－01～2010－04在我院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢、分娩的孕婦800例，年齡21－42歲，平均(26.15±3.18)歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦 144例(18%)，初產(chǎn)婦656例(82%)，所有孕婦均接受陰道分泌物常規(guī)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)所有入選的孕婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，項(xiàng)目包括年齡、孕婦文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、居住地(農(nóng)村、城市)、生活衛(wèi)生習(xí)慣(是否使用衛(wèi)生護(hù)墊、化纖緊身內(nèi)衣、內(nèi)褲清洗情況、每日是否清洗外陰、經(jīng)常陰道沖洗等)、孕前體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、孕前檢查情況、孕前有無(wú)VVC病史、孕期血糖有無(wú)異常、孕期有無(wú)同房史等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年中華婦產(chǎn)科分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］，有典型的臨床癥狀和體征，經(jīng)陰道檢查取陰道分泌物涂片，革蘭染色后鏡下見(jiàn)菌絲診斷為VVC。治愈標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失，陰道局部正常，白帶鏡檢為陰性。

1.2.3 研究分組 根據(jù)有無(wú)VVC感染分為VVC組和非VVC組，在VVC組中按有無(wú)規(guī)范治療，分為治療組和未治療組。治療原則:VVC患者＜妊娠37周并同意治療者治療，＞妊娠37周者不治療。

1.2.4 治療方法 克霉唑陰道片(商品名:凱妮丁，拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn))500 mg，隔3 d置陰道內(nèi)1枚，共2次，用藥后臨床癥狀、體征消失，停藥1周后陰道分泌物涂片陰性為治愈。

1.2.5 觀察指標(biāo) 比較妊娠期VVC組與非VVC組孕婦的年齡、文化程度(高中以下)、家庭經(jīng)濟(jì)條件(人均月收入＜1 500元)、居住地、生活衛(wèi)生習(xí)慣、孕前體重指數(shù)(BMI＞24 kg/m2)、妊娠次數(shù)、有無(wú)孕前檢查、孕前有無(wú)VVC病史、孕期血糖情況以及孕期同房史，分析妊娠期VVC發(fā)病的高危因素。對(duì)比非VVC組、VVC治療組、VVC未治療組間，早產(chǎn)、胎膜早破、小于孕齡兒、會(huì)陰陰道裂傷、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫的發(fā)病率以及剖宮產(chǎn)率的差別，分析妊娠期VVC對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 選取的800例孕婦中，平均年齡(26.15 ±3.18)歲，分娩次數(shù) 1.15 ±0.28。其中非VVC 組646例(80.75%)，VVC 組154例(19.25%);在VVC組中，治療組96例(其中治療無(wú)效者8例)，非治療組58例。

2.2 妊娠期VVC危險(xiǎn)因素分析 與非VVC組相比，VVC組孕婦的衛(wèi)生習(xí)慣、孕前檢查情況、孕前是否有VVC病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1;而孕婦年齡、妊娠次數(shù)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期血糖及孕期同房史，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕婦衛(wèi)生習(xí)慣不良、孕前未進(jìn)行檢查、孕前曾有VVC病史，是妊娠期VVC發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

表1 VVC組與非VVC組孕婦危險(xiǎn)因素比較Tab 1 Comparison of risk factors for pregnant women between VVC group and non-VVC group

2.3 妊娠期VVC對(duì)妊娠結(jié)局的影響 結(jié)果顯示，在早產(chǎn)、胎膜早破、小于孕齡兒、會(huì)陰陰道裂傷、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫方面，非VVC組與VVC治療組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2;而VVC治療組胎膜早破、會(huì)陰陰道裂傷的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率高于VVC未治療組與非VVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他方面無(wú)明顯差異。

表2 三組妊娠結(jié)局的比較 例(%)Tab 2 Comparison of pregnancy outcome among 3 groups cases(%)

3 討論

3.1 妊娠期VVC好發(fā)的病因?qū)W基礎(chǔ) 假絲酵母菌是陰道正常菌群，只有其數(shù)量增加，毒力增強(qiáng)，陰道內(nèi)環(huán)境改變，機(jī)體抵抗力降低時(shí)才會(huì)發(fā)生感染［5］。妊娠期VVC發(fā)病率較非妊娠期有所升高，本文中妊娠期VVC發(fā)病率為19.6%，可能有如下原因:①雌激素水平上升:妊娠期血中雌激素的水平隨孕周增加而逐漸升高，在孕晚期達(dá)到高峰，雌激素增加陰道上皮對(duì)念珠菌的親和力，并能直接刺激念珠菌生長(zhǎng)，促進(jìn)念珠菌芽管形成，從而使寄生菌變成致病菌。妊娠期VVC感染率比孕前高，并隨孕周增長(zhǎng)上升。Fidel等［6］的小鼠實(shí)驗(yàn)也支持上述觀點(diǎn)。②妊娠期細(xì)胞免疫功能降低，保證母體不對(duì)帶異體抗原的胚胎發(fā)生排斥。張建平等［7］分析92名健康孕婦外周血，結(jié)果為T(mén)淋巴細(xì)胞和殺傷細(xì)胞較正常明顯下降，而正常T淋巴細(xì)胞可抑制念珠菌繁殖，因此導(dǎo)致孕期發(fā)生VVC機(jī)會(huì)增加。③雌激素、糖原促進(jìn)芽管的形成，使念珠菌易侵入上皮組織內(nèi)引起陰道炎。④真菌胞質(zhì)內(nèi)具有雌、孕激素受體，激素可直接刺激真菌生長(zhǎng)。

3.2 妊娠期VVC的危險(xiǎn)因素 通常認(rèn)為VVC的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、濫用抗生素、口服避孕藥、長(zhǎng)期使用激素等［8］，本研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠女性中，VVC的發(fā)病率與孕婦的不良衛(wèi)生習(xí)慣、孕前未行檢查、孕前有VVC病史有密切相關(guān)性，但與文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、孕期同房史等并無(wú)明顯的相關(guān)性，這與賈海軍等［9］報(bào)道的非妊娠期VVC發(fā)病的高危因素不一致，可能與妊娠后家庭、個(gè)人等重視程度提高有關(guān)，這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。妊娠期由于激素的影響，相對(duì)發(fā)生VVC的風(fēng)險(xiǎn)增高，再加上孕婦有諸如使用衛(wèi)生護(hù)墊、化纖緊身內(nèi)衣、陰道沖洗等不良衛(wèi)生習(xí)慣，會(huì)顯著增加VVC的發(fā)病率;孕前曾患VVC者發(fā)病率高，可能與治療不規(guī)范徹底，陰道內(nèi)仍有念珠菌定植，即為無(wú)癥狀攜帶者有關(guān)。Daniels等［10］調(diào)查結(jié)果認(rèn)為大部分定植狀態(tài)下的菌株與隨后引起癥狀的菌株有相同的遺傳特性，因此VVC多為內(nèi)源性感染，而在孕期雌激素水平上升，機(jī)體抵抗能力下降，念珠菌容易繁殖，由寄生菌成為致病菌引起發(fā)病。本研究與鄧慶珊等［11］報(bào)道一致。孕前檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)VVC患者，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療和健康宣教，可以降低孕期VVC的發(fā)生。而本文中VVC的發(fā)生率與孕期血糖無(wú)明顯關(guān)系，可能與我院在孕期常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)血糖異常的孕婦能及早診斷并及時(shí)控制血糖有關(guān)。

3.3 妊娠期VVC對(duì)妊娠結(jié)局的影響 念珠菌生長(zhǎng)在陰道上皮內(nèi)，機(jī)體抵抗力下降后引起感染，發(fā)生局部炎癥(VVC)，潛伏于陰道及宮頸的各種病原體可產(chǎn)生蛋白酶、膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶，這些酶均能直接降解胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì)，從而導(dǎo)致胎膜早破。炎癥明顯時(shí)可出現(xiàn)臨床癥狀，包括白帶異常、瘙癢等，引起外陰濕疹、皸裂，陰道壁充血，使會(huì)陰、陰道組織彈性差，增大分娩時(shí)軟產(chǎn)道裂傷及產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)。在本研究中，VVC未治療組中，其胎膜早破及會(huì)陰陰道裂傷的發(fā)病率明顯高于非VVC組和VVC治療組。盡管有報(bào)道證明［12］，孕婦陰道分泌物真菌陽(yáng)性者，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兒真菌攜帶率和新生兒相關(guān)疾病發(fā)生率與陰道分泌物真菌陰性者相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明新生兒真菌感染并非與陰道分娩有關(guān)，但多數(shù)孕婦患VVC后，尤其是妊娠晚期者，由于擔(dān)心對(duì)胎兒影響，不愿陰道分娩，行無(wú)產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。通過(guò)比較我們可以看出，VVC未治療組的剖宮產(chǎn)率要顯著高于其他兩組。從上述研究結(jié)果可得出如下結(jié)論:妊娠期VVC會(huì)影響陰道和會(huì)陰的局部狀態(tài)，導(dǎo)致其胎膜早破、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)增高，并影響孕婦自然陰道分娩的信心而使剖宮產(chǎn)率升高。經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)的妊娠期VVC組中，其各項(xiàng)研究?jī)?nèi)容與非VVC組間無(wú)明顯差異，提示我們?nèi)焉锲赩VC經(jīng)規(guī)范治療后可獲得很好的治療效果，減少胎膜早破、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等發(fā)生率，并對(duì)降低剖宮產(chǎn)率起到一定的作用。

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