郭 政， 王永紅， 李 華 (山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系婦產(chǎn)科教研室， 太原 03004;山西省汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科)

剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征原因分析的文獻屢見不鮮，但初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)指征變化的研究甚少?，F(xiàn)就山西省汾陽醫(yī)院1990－2009年前10年與后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周進行對比分析，旨在了解近20年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 山西省汾陽醫(yī)院1990－2009年剖宮產(chǎn)總數(shù)8 407例，初產(chǎn)婦5 347例，占63.60%。1990－01～1999－12共收治剖宮產(chǎn)1 980例，其中初產(chǎn)婦1 420例，占71.72%，孕周31－48周。2000－01～2009－12共收治剖宮產(chǎn)6 427例，其中初產(chǎn)婦3 927例，占61.10%，孕周28－44周。

1.2 方法 將1990－01～1999－12初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)定為前10年組，2000－01～2009－12初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)定為后10年組。采用回顧性分析的方法，比較兩組剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周的差異。當同一病例有幾個指征時，以第一指征為準進行統(tǒng)計。難產(chǎn)包括骨盆異常、頭盆不稱、異常頭位、產(chǎn)程阻滯、軟產(chǎn)道異常。社會因素包括珍貴兒、無指征本人及家屬要求等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化 與前10年比較，后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比下降，早產(chǎn)的構(gòu)成比升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。前10年與后10年高齡初產(chǎn)及孕婦年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化Tab 1 Changes of constituent ratio，age，gestational weeks for primiparas in the earlier and later ten years

2.2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征變化 與前10年比較，后10年社會因素、羊水過少、巨大胎兒的構(gòu)成比升高(均P ＜0.05)，難產(chǎn)、臀位、前置胎盤、過期妊娠的構(gòu)成比下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，見表2)。后10年新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征有胎膜早破、縮宮素引產(chǎn)失敗、臍帶纏繞。

表2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較 例(%)Tab 2 Comparison of indicators of cesarean section in the earlier and later ten years cases(%)

3 討論

3.1 近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降的因素1990－1999年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比71.72%，2000－2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比61.10%。近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降，分析其原因與兩方面因素有關(guān):一方面，圍產(chǎn)保健質(zhì)量提高，孕期適時干預(yù)，初產(chǎn)婦難產(chǎn)、臀位、過期妊娠的構(gòu)成比下降;另一方面，剖宮產(chǎn)中經(jīng)產(chǎn)婦的構(gòu)成比升高，初產(chǎn)婦的構(gòu)成比自然下降。剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕子宮及瘢痕子宮妊娠增多，目前，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時以選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)為主［1］;剖宮產(chǎn)的安全性提高，剖宮產(chǎn)指征放寬，社會因素介入;經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，妊娠合并癥及并發(fā)癥增多，因此，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比增大。

3.2 前、后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的變化 1990－2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫、社會因素。1990－1999年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫，與文獻報道基本一致［2］。2000－2009年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征:難產(chǎn)、臀位、社會因素。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征后10年與前10年比較:社會因素、羊水過少、巨大胎兒的構(gòu)成比升高;難產(chǎn)、臀位、前置胎盤、過期妊娠的構(gòu)成比下降。胎兒窘迫、重度子癇前期、雙胎、妊娠合并癥、胎盤早剝的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。近10年新出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征:胎膜早破、縮宮素引產(chǎn)失敗、臍帶纏繞。

3.2.1 社會因素介入 在剖宮產(chǎn)順位中，社會因素前移2位，躍居第3，構(gòu)成比由5.14%上升至16.30%。隨著優(yōu)生觀念的普及，人們對下一代的投入及期望值急劇升高，孕婦及家屬不愿讓胎兒在分娩過程中承擔任何可能發(fā)生的風險，對剖宮產(chǎn)認知偏差，認為剖宮產(chǎn)對胎兒是最安全的，剖宮產(chǎn)娩出的嬰兒更健康、聰明;部分孕婦因懼怕疼痛，對分娩沒有信心，擔心試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)時，同時經(jīng)歷了宮縮痛及手術(shù)風險而拒絕試產(chǎn)，放棄陰道分娩;一些孕婦擔心陰道分娩會影響日后性生活質(zhì)量，要求保持陰道、會陰的完整性;當然還有擇日擇時等因素。剖宮產(chǎn)的安全性大大提高，手術(shù)時間縮短，手術(shù)并發(fā)癥減少，孕婦及家屬對剖宮產(chǎn)的可接受性越來越強……種種社會因素成為剖宮產(chǎn)的非醫(yī)學(xué)指征。因社會因素剖宮產(chǎn)滿足了孕婦及家屬的需求，在某種意義上降低了產(chǎn)科風險及醫(yī)療糾紛的可能。剖宮產(chǎn)指征從傳統(tǒng)的母親、胎兒因素轉(zhuǎn)變?yōu)槟赣H、胎兒、社會因素三者并重［3］。因此，社會因素成為剖宮產(chǎn)的主要指征。

3.2.2 難產(chǎn)、臀位是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征，但近10年構(gòu)成比下降 剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和某些妊娠合并癥，挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段［4］。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中，難產(chǎn)、臀位近20年穩(wěn)居第一、第二，但構(gòu)成比下降，難產(chǎn)由37.11%降至26.10%，臀位由20.00%降至17.37%。由于初產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)增多，陰道試產(chǎn)機會減少，以頭盆不稱、異常頭位、宮頸性難產(chǎn)、產(chǎn)程阻滯行剖宮產(chǎn)的大大減少，使得難產(chǎn)的構(gòu)成比下降。為避免初產(chǎn)臀位陰道分娩過程中可能發(fā)生的臍帶脫垂、后出頭困難等產(chǎn)時并發(fā)癥，初產(chǎn)臀位幾乎全部選擇了剖宮產(chǎn)，成為剖宮產(chǎn)的主要指征。臀位剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降說明孕期保健工作取得了長足進步，繼續(xù)加強初產(chǎn)婦的孕期管理，適時糾正異常胎先露，對降低剖宮產(chǎn)率有著十分重要的意義。

3.2.3 20年間胎兒窘迫的構(gòu)成比變化不明顯 剖宮產(chǎn)術(shù)是解決胎兒窘迫最有效的手段。近20年，圍產(chǎn)保健模式逐漸從孕產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)化為孕產(chǎn)婦、胎嬰并重的模式，胎兒因素如胎兒窘迫成為剖宮產(chǎn)的主要指征。臨床上，胎兒窘迫的診斷主要靠胎心監(jiān)護及羊水性狀，因胎心監(jiān)護的假陽性率高達50%［5］，造成胎兒窘迫的過度診斷。由于胎兒窘迫可能造成新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、窒息、腦癱等近、遠期并發(fā)癥，而產(chǎn)科醫(yī)師面臨的責任不僅要使新生兒存活，還要考慮其今后的智力及體力的發(fā)育正常，對胎兒窘迫的診斷及處理一直采取積極的態(tài)度，促使胎兒窘迫在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中位居前列。

胎兒窘迫由前10年的第3位降至后10年的第4位，構(gòu)成比由16.62%下降至14.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胎兒窘迫主要發(fā)生于臨產(chǎn)后，初產(chǎn)婦陰道分娩減少，產(chǎn)程中發(fā)生胎兒窘迫的機會減少;另外，胎兒窘迫的潛在因素如臍帶纏繞、臍血流異常、羊水過少等通過超聲檢查及早診斷，適時剖宮產(chǎn)，因此，胎兒窘迫構(gòu)成比順位下降，但仍是剖宮產(chǎn)的主要指征。

3.2.4 產(chǎn)前胎兒監(jiān)測手段不斷完善，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成發(fā)生變化 彩色多普勒超聲檢查、胎兒電子監(jiān)護系統(tǒng)等胎兒監(jiān)測手段的不斷完善，在妊娠晚期明確臍帶纏繞、羊水過少等胎兒宮內(nèi)潛在的危險因素，及時準確診斷并選擇性剖宮產(chǎn)。本資料羊水過少的構(gòu)成比由1.69%上升到4.25%，臍帶纏繞成為新的剖宮產(chǎn)指征。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活水平提高，孕期營養(yǎng)過剩，添加各種營養(yǎng)素，造成巨大胎兒增多，以巨大胎兒為指征的剖宮產(chǎn)增加，其構(gòu)成比由2.32%上升至4.02%，提醒我們應(yīng)加強孕期宣教及管理，將孕期體重增長控制在合理范圍，以降低剖宮產(chǎn)率及巨大兒今后面臨的心血管及內(nèi)分泌疾病的風險。

3.3 剖宮產(chǎn)指征與早產(chǎn) 1990－2009年前、后10年間初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)早產(chǎn)的構(gòu)成比分別是1.76%、3.72%，后10年明顯升高。前10年組早產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)指征:重度子癇前期13例，前置胎盤5例，臀位3例，胎兒窘迫、妊娠合并癥各2例。后10年組早產(chǎn)146例，剖宮產(chǎn)指征:重度子癇前期61例，臀位16例，前置胎盤、雙胎各13例，胎兒窘迫11例，胎盤早剝、難產(chǎn)、妊娠合并癥及社會因素各8例。后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征較前10年增多，社會因素介入，雙胎明顯增多，值得注意。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，產(chǎn)、兒科合作，增加了早產(chǎn)兒存活的機會，產(chǎn)科醫(yī)師在新生兒科醫(yī)師保駕護航的情況下，對孕齡＜37周的伴有妊娠合并癥、并發(fā)癥的初產(chǎn)婦實施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，因此，早產(chǎn)的構(gòu)成比增加。

綜上所述，1990－2009年間后10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比較前10年下降，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比發(fā)生變化，難產(chǎn)、臀位、胎兒窘迫仍然是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征。社會因素成為近10年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征之一。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中早產(chǎn)的構(gòu)成比升高，值得注意。

［1］ 熊鈺，李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠期妊娠的影響［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8):578 －579.

［2］ 伊麗努爾，迪麗胡瑪.21年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)證的變化分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7(5):344 －347.

［3］ 郭素芳，趙鳳敏，吳匡時，等.1971－2003年我國剖宮產(chǎn)率變化趨勢及社會人口學(xué)影響因素的研究［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(2):145.

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:983.

［5］ 李鳳秋，李智，曹健.剖宮產(chǎn)指征變化10年回顧［J］.中國婦幼保健，2007，22(22):3127 －3129.