師永盛， 霍麗娟， 安麗婷 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化科， 太原 030001;通訊作者，E-mail:mymail5296@163.com)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，其主要臨床特征為腹痛、腹瀉、黏液血便。近年來隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，UC在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而且病情遷延反復(fù)，少數(shù)患者發(fā)展為結(jié)腸癌，嚴(yán)重影響患者的身心健康。傳統(tǒng)治療UC的藥物主要有水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑三類，單用水楊酸制劑其總有效率低，激素以及免疫抑制劑因副作用大，部分患者不能耐受，不適宜長(zhǎng)期使用。近年來，腸道菌群在UC發(fā)病中的作用逐漸受到重視［1］，而且研究發(fā)現(xiàn)給予UC患者補(bǔ)充腸道益生菌，其病情可得到一定緩解［2，3］，但由于目前對(duì)腸道益生菌的確切作用機(jī)制缺乏深入的了解，限制了臨床對(duì)益生菌的應(yīng)用。本課題觀察了培菲康(益生菌制劑)聯(lián)合美沙拉嗪(5-氨基水楊酸類藥物)以及單用美沙拉嗪治療UC患者的臨床療效和不良反應(yīng)，并通過檢測(cè)用藥前后結(jié)腸黏膜NF-κB表達(dá)水平的變化，探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009-11～2010-10我院門診及住院治療的初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型活動(dòng)期輕、中度UC患者60例。所有入選病例均經(jīng)臨床、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查，符合2007年濟(jì)南會(huì)議消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制定的 UC診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，年齡18-75歲。重度UC、感染性腸炎、有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器以及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者、孕婦、哺乳期婦女、對(duì)水楊酸制劑過敏者、1周前使用糖皮質(zhì)激素、有胃腸道手術(shù)史、不能遵醫(yī)囑服藥以及不能在治療結(jié)束時(shí)復(fù)查腸鏡者均不列入研究對(duì)象。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將入選患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組30例，其中男性13例，女性17例，平均年齡為(51.57±14.64)歲，平均病程(2.58 ±2.41)年;美沙拉嗪組30例，其中男性16例，女性14例，平均年齡為(46.80 ±10.99)歲，平均病程(2.48 ±2.24)年。兩組患者年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度和結(jié)腸鏡下炎癥程度及范圍方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。聯(lián)合用藥組給予美沙拉嗪緩釋顆粒(艾迪莎，法國(guó)愛的發(fā)制藥集團(tuán)生產(chǎn))1.0 g/次，4次/d，口服，同時(shí)給予培菲康(雙歧桿菌三聯(lián)活菌，上海信誼制藥總廠生產(chǎn))420 mg/次，3次/d，口服;美沙拉嗪組給予美沙拉嗪緩釋顆粒1.0 g/次，4次/d，口服。兩組療程均為8周。兩組患者治療前后均行結(jié)腸鏡檢查，于病變最嚴(yán)重處取結(jié)腸黏膜組織2-3塊，予以10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋備用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀觀察 于治療前后對(duì)入選患者主要臨床癥狀進(jìn)行計(jì)分量化，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。癥狀計(jì)分方法［5］如下:①大便次數(shù):1-2次/d，計(jì)0分;3次/d，1分;4-5次/d，2分;≥6次/d，3分。②大便性狀:成形便，計(jì)0分;軟便，1分;糊狀便，2分;稀水樣便，3分。③血便:無，計(jì)0分;少量，1分;明顯，2分;以血為主，3分。④腹痛:無，計(jì)0分;輕度，1分;中度，2分;重度，3分。⑤里急后重:無，計(jì)0分;有，1分。⑥腹脹:無，計(jì)0分;有，1分。

1.3.2 結(jié)腸鏡下評(píng)分 采用 Rachmilewitz內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)于治療前后對(duì)UC患者內(nèi)鏡下結(jié)腸病變活動(dòng)性進(jìn)行計(jì)分量化［6］，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:①顆粒感:無計(jì)0分、有計(jì)2分;②血管分布:正常計(jì)0分、模糊紊亂計(jì)1分、完全消失計(jì)2分;③黏膜變脆易損:無計(jì)0分、輕度增加(接觸性出血)計(jì)2分、明顯增加(自發(fā)性出血)計(jì)4分;④黏膜損害(黏液、纖維素、滲出物、糜爛、潰瘍):無計(jì)0分、輕度計(jì)2分、明顯計(jì)4分。

1.3.3 結(jié)腸黏膜 NF-κB的表達(dá) 采用免疫組化S-P兩步法檢測(cè)結(jié)腸黏膜NF-κB的表達(dá)，鼠抗人NF-κB P65單克隆抗體購(gòu)自美國(guó)Santa Cruz，辣根酶標(biāo)記羊抗兔/小鼠IgG購(gòu)自北京中杉公司，一抗?jié)舛葹?∶100，具體步驟按試劑盒說明書操作。PBS緩沖液代替一抗作為陰性空白對(duì)照。染色成功后所有切片均在同一條件下行光學(xué)顯微鏡下觀察，結(jié)果以胞核或胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)棕黃色或褐色顆粒狀物為陽性細(xì)胞，每張切片隨機(jī)取5個(gè)不重復(fù)的高倍視野(×400)，采用統(tǒng)一的染色積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］:著色強(qiáng)度分為4級(jí)，陰性染色計(jì)0分，弱陽性染色計(jì)1分，中度陽性染色計(jì)2分，強(qiáng)陽性染色計(jì)3分;每張切片按所見的陽性細(xì)胞范圍分5級(jí)，陰性計(jì)0分，陽性細(xì)胞占25%以下計(jì)1分，＞25%-50%計(jì)2分，＞50%-75%計(jì)3分，＞75%-100%計(jì)4分;以兩者之和作為該切片NF-κB表達(dá)的最后評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料用±s或M±QR表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 兩組患者治療后腹痛、腹瀉、血便、里急后重等臨床癥狀的總評(píng)分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且治療后聯(lián)合用藥組患者臨床癥狀總評(píng)分下降程度明顯大于美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 結(jié)腸鏡下評(píng)分 治療8周后，兩組結(jié)腸鏡下評(píng)分較治療前均有顯著下降(P＜0.05)，且聯(lián)合用藥組下降程度明顯大于美沙拉嗪組(P＜0.05，見表2)。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(±s)Tab 1Comparison of clinical symptom score in two groups before and after treatment(±s)

表1 2組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(±s)Tab 1Comparison of clinical symptom score in two groups before and after treatment(±s)

與治療前比較，*P＜0.05;與美沙拉嗪組比較，#P＜0.05

?

表2 2組患者治療前后內(nèi)鏡評(píng)分變化(±s)Tab 2The changes of endoscopic score in two groups before and after treatment(±s)

表2 2組患者治療前后內(nèi)鏡評(píng)分變化(±s)Tab 2The changes of endoscopic score in two groups before and after treatment(±s)

與治療前比較，*P＜0.05;與美沙拉嗪組比較，#P＜0.05

?

2.3 結(jié)腸黏膜 NF-κB的表達(dá) 治療8周后，兩組結(jié)腸黏膜NF-κB的表達(dá)較治療前均有下降(P＜0.05)，且聯(lián)合用藥組下降程度明顯大于美沙拉嗪組(P ＜0.05，見表3)。

表3 2組患者治療前后結(jié)腸黏膜NF-κB表達(dá)變化 (M±QR)Tab 3 The expression of NF-κB in colonic mucosa in two groups before and after treatment (M ±QR)

2.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 在治療過程中聯(lián)合用藥組及美沙拉嗪組各有2例患者出現(xiàn)輕微的食欲減退或上腹部不適癥狀，其余患者未見明顯不良反應(yīng)，兩組比較其不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

UC的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其涉及遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素。隨著對(duì)UC研究的深入，人們開始注意到UC患者腸道菌群失調(diào)在UC的發(fā)病過程中亦起著重要的作用。Furrie等［8］的研究結(jié)果顯示UC患者糞便中消化鏈球菌和糞腸球菌比例顯著增加，雙歧桿菌比例顯著降低，提示腸道細(xì)菌可能在UC的發(fā)病中起至關(guān)重要的作用。Ohkusa等［9］從UC患者糞便中分離并培養(yǎng)出變形梭狀桿菌，上清液具有細(xì)胞毒性，用含有變形梭狀桿菌的上清液給小鼠灌腸，小鼠發(fā)生類似人類UC樣改變。于是人們開始重視腸道菌群的改變?cè)赨C發(fā)病中的作用，并且嘗試應(yīng)用或聯(lián)合益生菌來治療UC。

美沙拉嗪為5-氨基水楊酸的控釋劑型，藥物在腸道緩慢釋放，使其在遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸能夠保持有效濃度，治療作用與柳氮磺吡啶相似，而無磺胺基所致的副作用，培菲康為益生菌制劑，包含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌三種腸道固有活菌。本研究結(jié)果顯示采用培菲康聯(lián)合美沙拉嗪治療UC較單用美沙拉嗪組患者腹痛、腹瀉、血便、里急后重等臨床癥狀緩解率程度更高。從結(jié)腸鏡下評(píng)分的觀察結(jié)果看，聯(lián)合用藥組患者的結(jié)腸黏膜病變較單用美沙拉嗪組顯示出更好的愈合趨勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

NF-κB是一類能與多種基因啟動(dòng)子或增強(qiáng)子序列位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)其轉(zhuǎn)錄和表達(dá)的蛋白質(zhì)。其家族由5個(gè)成員組成，其中p65具有顯著的促進(jìn)炎癥發(fā)生作用。近年研究發(fā)現(xiàn)NF-κB調(diào)控UC患者細(xì)胞因子的釋放，從而參與了UC腸道的炎癥和免疫反應(yīng)，提示 NF-κB與 UC發(fā)病關(guān)系密切［10，11］，而且其表達(dá)水平與 UC病情活動(dòng)性及內(nèi)鏡分級(jí)密切相關(guān)，可以實(shí)際反映UC的活動(dòng)情況，通過檢測(cè)結(jié)腸黏膜NF-κB表達(dá)水平的變化，有助于判斷病變的活動(dòng)程度［12］。一些研究表明［13，14］，5- 氨基水楊酸和糖皮質(zhì)激素類藥物作為傳統(tǒng)治療UC的藥物其作用機(jī)制和抑制NF-κB的活性有關(guān)，而關(guān)于益生菌對(duì)UC患者結(jié)腸黏膜NF-κB表達(dá)的影響，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組較美沙拉嗪組患者結(jié)腸黏膜NF-κB的表達(dá)降低更為明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合一些實(shí)驗(yàn)研究［15，16］推測(cè)，可能是培菲康中某些益生菌成分通過誘導(dǎo)過氧化物酶體增殖因子激活受體-γ(PPAR-γ)的活化與表達(dá)，觸發(fā)PPAR-γ與NF-κB的亞單位P65的結(jié)合，導(dǎo)致P65逆轉(zhuǎn)運(yùn)出胞核，或抑制腸上皮蛋白酶體對(duì)NF-κB的抑制因子IκBα的降解，從而阻止NF-κB介導(dǎo)促炎基因的轉(zhuǎn)錄，減輕炎癥反應(yīng)。

此外，聯(lián)合用藥組和美沙拉嗪組中各有2例患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)(P＞0.05)，但均能耐受，沒有因不良反應(yīng)而停藥，因此在UC患者的治療中應(yīng)用培菲康是安全的。

綜上所述，本研究得出以下結(jié)論:培菲康聯(lián)合美沙拉嗪制劑治療活動(dòng)期輕、中度UC較單獨(dú)應(yīng)用美沙拉嗪效果好，即聯(lián)合用藥不僅可提高患者臨床癥狀的緩解程度，促進(jìn)其結(jié)腸黏膜愈合，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)，其機(jī)制可能與聯(lián)合用藥在一定程度上使UC患者結(jié)腸黏膜NF-κB P65的表達(dá)減少有關(guān)。但對(duì)于培菲康聯(lián)合美沙拉嗪是否可以作為長(zhǎng)期維持治療還有待于進(jìn)一步臨床觀察。

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