柏魯寧， 張 毅， 侯 文， 周振國， 趙曉平 (陜西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室， 咸陽7000;陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;通訊作者，E-mail:blun@stu.xjtu.edu.cn)

腦積水是神經(jīng)外科常見的一種病癥，側(cè)腦室－腹腔分流手術(shù)(V-P分流術(shù))是治療腦積水的有效方法，但由于它壓力不可調(diào)，容易導(dǎo)致腦脊液的過度分流或分流不足等并發(fā)癥的發(fā)生，因此可能需要重新更換分流管。近年來，可調(diào)壓式分流管的出現(xiàn)，可以在術(shù)后無創(chuàng)隨時調(diào)節(jié)分流閥門閾值，避免了因分流不足或分流過度需要再次手術(shù)更換閥門的弊端。我院自2005－05～2010－10為11例腦積水患者應(yīng)用可調(diào)壓式分流管實施側(cè)腦室－腹腔分流手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 可調(diào)組11例患者中，男7例，女4例。年齡17－68歲，平均(42±3.5)歲。發(fā)病原因:外傷性腦積水6例，高血壓腦室內(nèi)出血后腦積水3例，自發(fā)性2例，腦積水合并顱骨缺損4例。表現(xiàn)為頭痛、頭暈，惡心、嘔吐7例，嗜睡、反應(yīng)遲鈍3例，癡呆2例，步態(tài)不穩(wěn)3例，尿失禁2例。所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查，證實腦室系統(tǒng)不同程度擴大。本組患者術(shù)前均行腰穿檢查，腦脊液壓力在100－180 mmH2O(正常壓力腦積水)2例，腦脊液壓力＞180 mmH2O(高壓性腦積水)9例。術(shù)前腦脊液常規(guī)檢查排除顱內(nèi)感染和腦脊液蛋白含量高于0.6 g/L者。固定組隨機選取同期在我院住院的32例患者，在性別、年齡、病因、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、腰穿壓力和腦脊液蛋白含量等方面與可調(diào)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 分流管選擇 可調(diào)組患者均選用美國強生公司生產(chǎn)的可調(diào)壓式分流管，共有18擋不同壓力設(shè)置(30－200 mmH2O)。術(shù)前根據(jù)腰穿測定的壓力設(shè)定分流管閥門的壓力，正常壓力腦積水設(shè)定為90－140 mmH2O，高壓性腦積水設(shè)定為 150－180 mmH2O。采用根據(jù)特定磁場編碼改變閥門壓力的調(diào)壓器對分流管閥門術(shù)后進行壓力調(diào)節(jié)。而固定組使用的是上述公司生產(chǎn)的固定壓力的閥門，根據(jù)腰穿結(jié)果，其中高壓分流管10個，中亞分流管15個，低壓分流管7個。

1.3 手術(shù)方法 在可調(diào)壓分流管拆封前，采用閥門壓力的調(diào)壓器對分流管閥門術(shù)前進行壓力設(shè)定。所有病例均行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，所有手術(shù)均在氣管插管全麻下完成。患者選擇額角穿刺，在額部發(fā)際內(nèi)做一直切口，于中線旁2.5 cm冠狀縫前2.5 cm處鉆骨孔，十字形切開硬腦膜，腦室端引流管在針芯的引導(dǎo)下垂直外耳道連線插入側(cè)腦室，插入深度6－7 cm，見有腦脊液流出，說明側(cè)腦室穿刺成功。然后于上腹部行正中切口，切開腹膜，應(yīng)用空心通條在腹部、胸、頸、耳后、頭皮帽狀腱膜下打隧道，將分流管腹腔段引置于隧道內(nèi)，將可調(diào)壓分流閥門分別與腦室段和腹腔段進行連接后見腹腔端有腦脊液流出，證明分流系統(tǒng)通暢，常規(guī)縫合切口，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染治療。

1.4 愈后分級 優(yōu):病人癥狀(意識、智力、行動、甚至癲癇發(fā)作、頭痛、頭暈等)明顯改善，影像學(xué)(CT)顯示分流處或者整個腦室系統(tǒng)縮小，無或少量硬膜下積液者。良:病人癥狀在隨訪過程中，逐步好轉(zhuǎn)，影像學(xué)改善不滿意的(比如腦室縮小不明顯，局限囊腫縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復(fù)張，無間質(zhì)性腦水腫)。一般:病人癥狀無明顯改善，或病情稍改善，但影像學(xué)無改變者。差:病人癥狀無改善，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，影像學(xué)無改變(積水處)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 兩組間率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

可調(diào)組優(yōu)良率81.8%(9/11)，固定組優(yōu)良率75.0%(24/32)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001 45，P ＜0.05，見表1)。可調(diào)組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%(1/11)，固定組并發(fā)癥發(fā)生率 21.88%(7/32)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.275，P ＜0.05，見表2)。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，可調(diào)組有6例患者由于癥狀沒有緩解或加重需要調(diào)壓，調(diào)壓的次數(shù)一共28次，上調(diào)15次，下調(diào)13次;其中有1例患者多達6次，大多數(shù)調(diào)節(jié)發(fā)生在6月內(nèi)，經(jīng)過調(diào)壓后原來癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn);1例患者在出院5月后出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，體外調(diào)節(jié)分流閥后癥狀未減輕，行頭顱CT檢查后發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大，腰椎穿刺腦脊液壓力220 mmH2O，證實為術(shù)后堵管，拔除分流管后再次行腦室－腹腔分流，術(shù)后癥狀緩解。隨訪中本組患者頭顱CT復(fù)查未見顱內(nèi)血腫或硬膜下積液(積血)。固定組患者中，顱內(nèi)感染1例;經(jīng)頭顱CT證實分流過度4例，其中腦內(nèi)血腫1例，硬膜下積液2例，硬膜下血腫1例;分流不足1例;出院后發(fā)生堵管1例。

表1 治療組與對照組手術(shù)療效比較 (例)

表2 治療組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)

3 討論

腦積水是腦脊液在腦內(nèi)積聚而形成的，通常分為交通性腦積水和阻塞性腦積水，按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力性腦積水。腦積水的治療，最常用的方法是V-P分流術(shù)，以往大多數(shù)分流裝置為不可調(diào)壓式閥門，雖然治療技術(shù)并不復(fù)雜，但是分流術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最高的手術(shù)，有文獻報道，分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達40%，2年內(nèi)高達50%［1］。其中分流不足或分流過量是其主要并發(fā)癥之一，V-P分流術(shù)后大約有5%－21%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征［2］。分流不足主要表現(xiàn)為術(shù)后病人癥狀無改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴大依然存在或改善不明顯。Richards等曾在一個9 000例的病歷分析中報道，分流不足的發(fā)病率高達52%［3］。分流不足與分流過度相互矛盾，曾經(jīng)一直困擾神經(jīng)外科醫(yī)師。

以往可供選擇的分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門設(shè)定壓力差值較小時(0－10 mmH2O)，會出現(xiàn)分流不足，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門設(shè)定壓力差值較大時(＞50 mmH2O)，會出現(xiàn)分流過量［4］。因而可調(diào)節(jié)范圍太窄，不能個體化調(diào)節(jié)。Bergsneider研究表明在患者病程中顱內(nèi)壓力是有變化的，這樣可能導(dǎo)致腦脊液的分流過度或不足，而兒童患者隨著年齡的增長需要更高的分流壓力避免出現(xiàn)過度分流，固定壓力標(biāo)準(zhǔn)的分流閥在植入體內(nèi)后只能是一種固定的壓力，這樣需要外科分流管翻修［5］。

體外可調(diào)壓分流管的原理是通過體外的磁性調(diào)控工具無創(chuàng)傷性調(diào)高或調(diào)低分流閥內(nèi)部的機械裝置以改變閥門的開放壓，有很大的可操作性［6］?？烧{(diào)壓分流管能夠根據(jù)患者壓力大小設(shè)置合適的分流壓力，可以減少分流不足和分流過度并發(fā)癥，無需再次手術(shù)。Miyake等應(yīng)用可調(diào)壓分流管臨床效果明顯改善［7］。本組病例中，可調(diào)組根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，可以上調(diào)或下調(diào)分流管壓力，所以未出現(xiàn)分流不足和分流過度并發(fā)癥。而固定組由于選用固定壓力分流管，術(shù)后出現(xiàn)4例分流過度，其中3例為腦外傷后腦積水伴顱骨缺損，1例為正常壓力腦積水?？傮w來說，可調(diào)組優(yōu)良率高于固定組，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥，而且具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本組統(tǒng)計結(jié)果與文獻［7］報道一致。

分流術(shù)后的感染和分流系統(tǒng)的堵管仍然是導(dǎo)致分流失敗的兩個主要原因。本組由于病例資料較少，無法比較可調(diào)組與固定組感染和堵管的發(fā)生率。但McGirt等研究表明可調(diào)壓分流閥可以減少近端引流管的堵管和減少分流管翻修術(shù)，他們認(rèn)為通過體外調(diào)節(jié)分流閥的壓力，可以避免過度分流，而過度分流的結(jié)果可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡(luò)叢等塌陷，從而進入分流管引起阻塞［8］。我們將進一步收集資料，做相關(guān)的前瞻性研究。

總之，可調(diào)壓閥門分流系統(tǒng)使得神經(jīng)外科醫(yī)師能夠根據(jù)術(shù)后病情或影像學(xué)變化、發(fā)展來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了因分流過度和分流不足所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)，與傳統(tǒng)的不可調(diào)壓式分流管治療腦積水比較，是一次分流技術(shù)的進步。尤其適應(yīng)于兒童性腦積水、腦外傷后腦積水伴顱骨缺損等病例。

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