陳 中，倪家連，劉魯岳，鄭寶珍，劉曉明

經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合是膽汁內引流的最常用術式，多年來外科醫(yī)師致力于研究更符合生理及更佳治療效果的術式。筆者所在醫(yī)院2007-06～2010-06行改良Roux-en-Y膽腸吻合術式治療惡性梗阻性黃疸患者21例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例。男23例，女13例；年齡56～83歲，平均（58.5±6.3）歲。全組均為惡性腫瘤患者，其中膽管癌4例，壺腹周圍癌13例，胰頭癌16例，膽囊癌3例。術前膽紅素水平為（201.6±103.0）μmol/L。術前影像學檢查均提示肝內外膽管不同程度的擴張。本組行改良Roux-en-Y膽腸吻合術式的患者21例，行經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術式15例。

1.2 手術方式 改良Roux-en-Y膽腸吻合術式：常規(guī)切除膽囊，距Treitz韌帶約20～30 cm處提起空腸，于對系膜側做一長約3～4 cm縱行切口，經(jīng)結腸前或結腸后結腸中動脈左側橫結腸系膜無血管區(qū)的切口與膽總管、肝總管行側側或端側單層1-0絲線間斷吻合，距膽腸吻合口30～40 cm處的兩空腸袢行側側吻合，吻合口口徑約5 cm。距膽腸吻合近端5 cm處，將輸入袢以7-0絲線穿過該處腸壁系膜緣，結扎空腸。結扎空腸松緊適度，保證腸腔關閉且不影響腸管血供。結扎線兩側漿肌層可間斷縫合以包埋結扎線。關閉結腸系膜孔。

1.3 術后指標監(jiān)測及隨訪 術中記錄膽腸吻合時間，術后記錄肛門排氣時間、住院天數(shù)，術后1、3、7 d檢查血清總膽紅素水平。電話隨訪或門診復查，內容包括上腹疼痛不適、畏寒發(fā)熱、黃疸。出現(xiàn)反復右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱或黃疸，考慮返流性膽管炎。全組36例均獲隨訪，平均隨訪時間2.1年。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗對資料結果進行單因素分析；檢驗水準 α=0.05。使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 兩種術式患者腸功能恢復時間以及術后住院時間 兩組患者年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術中膽腸吻合時間，術后腸功能恢復時間以及術后住院時間改良組較經(jīng)典組明顯縮短（P<0.05）。 見表1。

表1 兩種術式患者腸功能恢復時間以及術后住院時間（±s）

表1 兩種術式患者腸功能恢復時間以及術后住院時間（±s）

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2.2 手術前后總膽紅素水平變化 兩組手術后總膽紅素水平明顯降低，兩組總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩種術式在減輕黃疸方面療效相似。見表2。

表2 手術前后總膽紅素水平（±s，μmol）

表2 手術前后總膽紅素水平（±s，μmol）

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本組無手術死亡病例，無膽漏發(fā)生，改良膽腸吻合手術組術后無返流性膽管炎的發(fā)生，而經(jīng)典膽腸吻合手術組術后3例發(fā)生返流性膽管炎，發(fā)生率為20%。

3 討 論

膽腸吻合術作為膽汁內引流術式在肝膽胰外科中具有非常重要的作用，是治療膽道良、惡性梗阻、膽道疾病及胰腺疾病的重要術式。目前應用最廣泛的是經(jīng)典Roux-en-Y吻合術，其面臨的主要問題是吻合口狹窄、返流性膽管炎[1]。因此在此基礎上也產生了一些防止并發(fā)癥的改進術式，但效果并不理想，返流性膽管炎發(fā)生率可高達30%[2-4]。本文采用經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術式組返流性膽管炎的發(fā)生率為20%，明顯高于改良組。其主要原因可能是：①研究發(fā)現(xiàn)空腸的起搏電位位于距離幽門約4 cm十二指腸球部[3]，切斷近端空腸后，腸道運動功能傳遞的連續(xù)性遭到破壞，導致空腸的順蠕動減弱、頻率慢，與十二指腸蠕動不協(xié)調，甚至出現(xiàn)逆蠕動，增加逆行感染的機會；②Roux-en-Y腸袢蠕動減弱，腸液在腸袢中淤積，腸道菌群不斷繁衍，導致膽管內的細菌數(shù)量增加，故容易出現(xiàn)膽道感染。

本文中應用改良的膽管空腸袢式吻合進行膽腸吻合臨床應用于21例惡性梗阻性黃疸患者，隨訪發(fā)現(xiàn)無一例返流性膽管炎發(fā)生。該術式在傳統(tǒng)的袢式吻合的基礎上進行了兩項改進：一是不切斷空腸，輸入袢和輸出袢之間行側側吻合。二是近段輸入袢空腸結扎，阻斷腸內容物進入腸道。和經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術式相比，具有以下優(yōu)點：①此術式簡單易行，不必切斷空腸、腸系膜血管及遠端空腸斷端的封閉，更符合生理狀態(tài)，手術時間大大縮短，減少手術及麻醉對患者造成的應激，尤其適用于高齡、營養(yǎng)狀況差、體質弱、黃疸深及惡性腫瘤行姑息性手術的患者；②不切斷空腸，單純腸管結扎，未破壞正常的電生理傳導，空腸袢的蠕動頻率及強度基本正常，有效排空膽汁以及腸內容物，避免或減輕膽汁淤積和腸內容物返流，可以明顯降低膽道逆行感染的發(fā)生率；筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)有些病例術中就可以觀察到腸蠕動通過結扎處，從而證明結扎線并不能阻斷空腸起搏點所發(fā)出的慢波傳導的事實；③此術式患者術后腸功能恢復快，住院時間縮短，本組行改良術式的患者術后腸功能恢復時間以及術后住院時間明顯縮短，患者生活質量明顯提高，符合目前多數(shù)學者提出的快速康復理論；④此術式不切斷腸管，減少腹腔感染的機會：國外有學者提出，該術式由于結扎不全或結扎后再通，腸內容物可通過吻合口進入膽道而引起膽道感染[6]；筆者的經(jīng)驗是結扎腸管時盡量扎閉腸管，只要不影響腸管血運，結扎線兩側漿肌層間斷縫合。

因此筆者認為改良Roux-en-Y膽腸吻合術式減黃效果好，手術簡單易行，更符合生理狀態(tài)，術后恢復快，尤其適用于高齡且無法行根治性手術的惡性梗阻性黃疸患者，值得臨床推廣應用。

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