張 欣

靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產(chǎn)品，其操作簡單、套管柔軟、在靜脈內(nèi)留置時間長而且不易刺破血管壁，它既可以保護血管，減輕患者反復穿刺的痛苦，方便患者用藥，又可以減輕護士的工作量，在搶救危重患者、輸注化療藥物、靜脈營養(yǎng)、維持輸液的正常運行及靜脈采血等方面發(fā)揮了重要的作用，鑒于這些優(yōu)點而被廣泛應用于臨床。但對臨床應用靜脈留置針所引起的許多問題是值得思考的?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院臨床應用中發(fā)現(xiàn)的問題和采取的護理對策報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對100例使用靜脈留置針的患者進行觀察。男68例，女32例。年齡46～72歲，平均63歲。在踝部的大隱靜脈留置針42例，足背靜脈留置針20例，手背靜脈留置針10例，前臂及肘正中靜脈留置針28例。

1.2 方法

1.2.1 留置針及留置部位選擇 筆者所在醫(yī)院采用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Y型一次性使用靜脈留置針，執(zhí)行標準：Q/320500套管針，依據(jù)留置針使用原則，選用粗直、血流豐富、無靜脈竇、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管進行穿刺[1]。

1.2.2 操作 檢查留置針包裝完整性及有效期，打開留置針包裝，除去針套，旋轉(zhuǎn)松動外套管，消除套管針與針芯的粘連，連接輸液器，常規(guī)消毒穿刺部位，左手繃緊皮膚，右手拇指與食指捏緊套管針的小翼，以15～30°角緩慢進針，見有回血時，降低穿刺角度，將穿刺針順靜脈走向推進少許，確保外套管在靜脈內(nèi)，然后左手固定穿刺針，右手抽出針芯，用無菌透明貼膜固定留置針，調(diào)節(jié)輸液速度。

1.3 封管方法 將肝素12 500 U加入0.9%生理鹽水250 ml中，然后消毒肝素帽，抽取配置好的封管液4～5 ml緩慢推注肝素帽內(nèi)，正壓封管，然后抽出注射器，拔除靜脈輸液裝置，再次消毒肝素帽覆蓋無菌紗布。

2 結(jié) 果

遠端（踝部、手背、足背）靜脈炎發(fā)生率高于近端，下肢高于上肢，可能與下肢靜脈瓣多，遠端靜脈回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留，易形成血栓有關(guān)。見表1。

表1 穿刺部位與靜脈炎的關(guān)系

輸入刺激性藥物以及高滲性藥物或液體量過多時，容易引起靜脈炎。見表2。

表2 輸入藥物的性質(zhì)與發(fā)生靜脈炎的關(guān)系

靜脈留置針的留置時間與靜脈炎的發(fā)生有明顯關(guān)系，即靜脈留置針的留置時間越長，靜脈炎的發(fā)生率越高。見表3。

表3 留置時間與發(fā)生靜脈炎的關(guān)系

3 討 論

靜脈留置針在使用過程中最常見的不良反應是靜脈炎，它的發(fā)生是由許多因素引起的值得重視。

3.1 靜脈炎的發(fā)生與靜脈穿刺部位有關(guān) 有人認為，靜脈回流緩慢和半坐臥位決定了下肢輸液時靜脈炎多，因為輸液時，液體和藥液滯留于下肢的時間比滯留于上肢靜脈的時間長[2]。慢性阻塞性肺氣腫患者，急性期常端坐位且有輕微躁動，因此建立靜脈通道多采用下肢為多，多數(shù)患者在置管后24～72 h出現(xiàn)輸液不暢。針對這些問題，護士應該嚴格掌握靜脈留置針的適用范圍，選擇合適的穿刺部位及血管，掌握穿刺技巧。對于輸液天數(shù)短，輸液數(shù)量少的患者，無需使用靜脈留置針，同時對于經(jīng)濟比較困難的患者也不采用靜脈留置針，以免增加經(jīng)濟負擔；而對于輸液時間長，輸液量大的患者應避開關(guān)節(jié)和靜脈竇，選擇走向粗直，血流速度快的血管進行靜脈留置針的操作；對于可能較長時間臥床或采取端座位的患者盡量避免遠端靜脈的注射。

3.2 靜脈炎的發(fā)生與輸入藥物的性質(zhì)和液體量有關(guān) 主要是因為刺激性藥物或高滲性藥物進入靜脈后刺激血管，引起血管痙攣與收縮，患者感到麻木、疼痛、以至于靜脈變硬，呈條索狀，嚴重者出現(xiàn)血栓性靜脈炎?；颊邞渺o脈留置針的目的是便于輸液、輸血、及時用藥，如輸液速度過快，使血管壁的側(cè)壓力增加而導致機械損傷；同時由于血液濃縮時血流緩慢，容易引起靜脈炎。

對于這些護士應正確輸入藥物和液體，根據(jù)藥物的性質(zhì)和輸液量來調(diào)節(jié)輸液的速度。對于刺激性強的藥物或輸液量大時，應選擇較粗大血管進行穿刺；如從遠端血管靜脈輸入，輸液速度要慢，使藥物充分稀釋，以減少藥物對血管壁的刺激和液體對血管壁的側(cè)壓力；用藥順序為先輸入高滲或刺激性強的藥物，后輸入刺激性小的或等滲的藥物；輸入化療藥物、血漿、全血前后均應用生理鹽水沖管，以減少有形成分的附著，保證套管的通暢。因高滲性藥物對血管的化學性刺激，使留置時間縮短，既增加了患者的經(jīng)濟負擔，又使靜脈損傷的發(fā)生率升高。根據(jù)相關(guān)報道筆者等采用了在穿刺血管的近心端沿血管走向貼麝香壯骨膏的方法，對穿刺血管有一定的保護作用，因為麝香壯骨膏具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛、消炎的作用，可使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，從而減少了靜脈炎的發(fā)生。另外神經(jīng)科患者常躁動不安、意識不清，需要快速靜脈滴注20%甘露醇，且常是1次/4 h、1次/6 h、1次/8 h，以保證脫水降低顱內(nèi)壓，因此筆者也常采用靜脈穿刺置管來避免應用普通一次性輸液器針頭穿刺導致的“無血管可扎”現(xiàn)象或甘露醇外滲，以及輸液速度的問題，保證了治療效果。同時在臨床實踐中筆者還發(fā)現(xiàn)將甘露醇加熱至37℃并在靜滴前后用生理鹽水沖管，減輕了靜脈刺激癥狀和血管壁的損傷，從而也減少了靜脈炎的發(fā)生。

3.3 靜脈炎的發(fā)生與套管針留置時間有關(guān) 美國輸液護理學會將套管針的保留時間規(guī)定為3 d，我國還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，有報道，靜脈留置針可以保留5～7 d，在注意保持穿刺部位的相對無菌及周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生液體滲漏或堵管現(xiàn)象，留置7 d也是完全可行的，在臨床中也確實存在這種情況[3，4]。也有報道，可留置7～10 d[5]。但有報道，靜脈留置針留置5 d內(nèi)，靜脈炎的發(fā)生率為0，因此建議將5 d作為常規(guī)留置時間[6]。由于靜脈留置針在穿刺時同樣也會給血管壁造成一定的損傷以及留置針在血管內(nèi)來回移動，機械損傷血管內(nèi)皮以及刺激性藥物對血管內(nèi)皮的進一步損傷，使血小板在受傷的部位及套管針前端聚集，血栓形成，隨著留置時間的延長，容易發(fā)生靜脈炎。這樣護士應嚴格掌握留置時間，密切觀察局部血管情況，穿刺時要輕、穩(wěn)、準，防止反復穿刺，造成血管及周圍組織的損傷。

3.4 靜脈留置針的留置時間與封管方法有關(guān) 若封管液選擇合適，封管方法恰當，則能夠延長留置針的留置時間。當前臨床上比較常用的封管液是稀釋的肝素鈉和生理鹽水，通過臨床應用認為稀釋的肝素鈉的封管效果要優(yōu)于生理鹽水，大劑量要優(yōu)于小劑量。在臨床中雖然應用稀釋的肝素鈉封管，但仍有少量患者發(fā)生堵管現(xiàn)象，可能與封管技術(shù)有關(guān)。有人認為，封管時邊推注封管液體邊退針較推注完后再拔針，堵管的發(fā)生率會明顯降低[7]。因為封管針頭若全部插入肝素帽內(nèi)，封官液推注完后再退針，會使血液隨拔針時的負壓倒流入套管針內(nèi)，導致凝血而堵管。另外，受重力作用，四肢下垂時，遠端靜脈血流緩慢，也容易導致套管針尖端血液凝固而堵管。另外，在臨床上筆者也曾經(jīng)嘗試用生理鹽水進行封管，每6 h進行沖管，雖然可行，但是堵管的發(fā)生率較高，因此應用率不高，在此不多作說明。有關(guān)報道也曾介紹過患者的態(tài)度對靜脈留針留置時間的影響，筆者未作對比分析。

因此作為護士合理選擇封管液體及掌握封管技術(shù)是非常重要的。外周遠端血管相對較細，血液回流緩慢，受重力作用和體位下垂的影響，易使血液倒流至套管內(nèi)。因此，就外周靜脈留置針而言，大多采用肝素鈉稀釋液封管，安全、可靠、不易堵管，只要患者出凝血時間正常，均可使用肝素鈉進行封管，采用的肝素鈉的濃度是50 U/ml，注入4～5 ml/次，封管時，將針頭斜面插入肝素帽內(nèi)緩慢推注即可達到封管的目的。同時加強各班護士的巡視，注意觀察局部血管，防止堵管。

3.5 靜脈置管時應加強健康教育 靜脈留置針一方面對患者有好處，另一方面也會產(chǎn)生一些不良反應，因此置管前護士將靜脈留置針應用的目的、意義告訴患者及家屬，讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護理知識、常見的并發(fā)癥及預防方法，避免置管身體過度活動，必要時加約束帶。置管期間注意保持穿刺部位清潔、干燥，積極配合，預防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。置管期間的健康教育包括：①為減少并發(fā)癥的發(fā)生，護士需熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動作輕柔、穩(wěn)準，操作環(huán)節(jié)嚴格無菌，血管選擇合適，固定牢固，防止滑脫；②護士經(jīng)常巡視病房，注意留置針的通暢情況，并注意穿刺部位的局部反應，連續(xù)輸液的患者應每日更換輸液器，消毒局部皮膚；③輸液過程中可將遠端肢體抬高，以促進靜脈回流，也可用濕熱毛巾敷穿刺部位上方；④留置靜脈針期間禁止沐浴，防止穿刺部位的感染。若出現(xiàn)穿刺部位紅、腫、熱、疼等炎癥表現(xiàn)，則提示可能有靜脈炎的發(fā)生，應立即拔出留置針，局部用50%的硫酸鎂或75%的酒精持續(xù)冷敷，嚴重者需進行物理治療，靜脈輸入抗生素防止感染，減少甚至杜絕靜脈炎的發(fā)生。

[1]李玉華，李克燕.靜脈留置針肝素封管液對患者出凝血功能影響的探討[J].護理學雜志，2002，15(2):77.

[2]汪守鳳，江 賓，鄧德明，等.外周靜脈留置針致靜脈炎原因分析及預防[J].中華護理雜志，1999，34（6）：372-373.

[3]黃潔君.46例白血病患兒留置靜脈套管針的護理[J].護士進修雜志，1994，9(5):48.

[4]戚 虹.封閉式留置針在頭皮靜脈輸液中的效果觀察[J].護理學雜志，2000，15（2）：78-79.

[5]楊 華，殷理嘉.燒傷病人切痂術(shù)中痂下靜脈穿刺輸液的護理[J].中華護理雜志，2000，35（2）：121.

[6]李小燕，劉 洋，陳衛(wèi)華.套管針常規(guī)留置時間的探討[J].中華護理雜志，2000，35（5）：300-301.

[7]曹憶妹，陳妙娟，王九花，等.淺靜脈穿刺留置套管針輸液封管技術(shù)的探討[J].中華護理雜志，1998，33（12）：714-715.