張強華,周 鋼,王東偉

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

胸外科常規(guī)應用的全麻開胸手術體位是左側臥位或右側臥位,術式是在此基礎上實行的后外側切口入路胸腔內手術操作。由于將病人置于左側或右側體位后心肺等發(fā)生解剖位移變化,對呼吸和循環(huán)功能可以產(chǎn)生一定程度影響,尤其是術前心肺功能較差的病人其影響可能更加嚴重。如何判斷這類病例能否耐受手術麻醉侵襲確保手術安全進行,這個問題值得麻醉和外科臨床探討[1]。目前在臨床是經(jīng)左胸還是右胸術式對病人心肺功能保護有利也還存在著爭論[2]。為此本文選擇食管癌手術病例進行前瞻性研究,在全麻術中設計平臥位為基點,左側臥位或右側臥位不同時間段的血流動力學指標為變量,全程監(jiān)測心血管系統(tǒng)變化,并分析數(shù)據(jù)的變化規(guī)律以闡明手術體位與心功的關系,為指導開胸術式選擇,保障其全麻和手術安全提供理論參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007—01～2010—12,我們收集佳木斯大學附屬第一醫(yī)院胸心外科住院手術的食管癌病例120例,在全麻下進行標準經(jīng)左胸或右胸食管癌切除手術,其中男 95例,女25例,年齡45～72歲,平均(59±12.58)歲。術前經(jīng)食管X線造影,CT和食管鏡等檢查均診斷為食管中段鱗癌。依手術入路術式不同隨機將120例病例分成左胸手術組60例(右側臥位)和右胸手術組(左側臥位)60例。做心電和心臟超聲心動等檢查除外近期有冠心病心肌梗塞等心臟病史,按ASA心臟功能分級全組病例均為心功Ⅰ級和Ⅱ級,適合全麻開胸手術。

1.2 病例入組標準

(1)食管中段癌;(2)無心臟病史;(3)標準左或右后外側開胸手術入路;(4)術中無出血及輸血;(5)術中未應用心血管藥物;(6)麻醉手術中病人平穩(wěn)無干擾因素;(7)側臥位及手術時間≥2h。

1.3 麻醉和監(jiān)測方法

全組病例均為經(jīng)氣管插管吸入和靜脈復合全身麻醉。氣管插管型號7.0～8.0 F。麻醉誘導:依次靜脈注射芬太尼3μ g/kg,琥鉑膽堿 2mg/kg,異丙酚 2mg/kg。氣管插管后接Royal77型麻醉機行機械通氣,術中間斷吸入異氟醚,持續(xù)靜脈泵入異丙酚5.0～8.0mg/kg,間斷靜注維庫溴銨0.15～0.5mg/kg。應用 PM9000心電監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測 HR(次/min),SBP(mmHg),DBP(mmHg),M AP(mmHg),PD(脈壓差,數(shù)值=SBP-DBP mmHg)和SpO2%等心臟血流動力學指標。待病人麻醉狀況平穩(wěn)后首先檢測平臥位時的上述指標,并將此平均數(shù)據(jù)作為心功基礎數(shù)值。在病人轉成左側臥位或右側臥位手術后依同法繼續(xù)監(jiān)測,在麻醉手術0～60min和60～120min時間段每5min記錄一次數(shù)據(jù),統(tǒng)計分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并進行兩組對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對文中資料進行統(tǒng)計分析,計量資料以± s表示 ,組間比較用t檢驗,率比較用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組麻醉手術均順利無術中意外發(fā)生,無麻醉手術并發(fā)癥及死亡。無心衰及其它心血管病事件。全組手術平均完成時間為4.76h。右側臥位(左胸手術)的HR和PD平均值低于左側臥位組(右胸手術),并且HR和PD的變異率也低于左側臥位組。兩組三種體位下的心臟血流動力學指標詳見表1。

表1 不同開胸體位術中血流動力學指標變化(± s,n=120)

表1 不同開胸體位術中血流動力學指標變化(± s,n=120)

組別 HR(次/分)PD(mmHg)平臥位(基礎值) 側臥位0～60min 側臥位60～120min 平側位差值 變異率(%)右側位 86±9.02 40±11.62 94±8.07 41±6.98 105±4.43 44±4.79 19±1.77 4±2.26 22 10左側位 85±4.03 42±12.07 105±6.58 46±7.62 114±7.87 52±4.14 29±3.12 10±2.99 34 24 χ2 0.407 0.385 2.502 1.584 2.954 4.505 16.580 4.639 3.061 20.249__P___________＞0.05_________＞0.05_________＜0.05_________＞0.05_________________________________________________________________＜0.05_＜0.01_＜0.01_＜0.01_＞0.05_＜0.01

3 討論

無論是采用左側臥位還是右側臥位的開胸手術體位,因為心肺解剖位置的變化都會對心臟功能產(chǎn)生一定影響,增加麻醉、手術中的風險。開展全麻開胸不同體位下的心臟功能量化研究對臨床工作有指導意義。本文之所以選擇食管癌病例進行不同開胸體位的血流動力學觀察,是考慮到食管手術本身對心肺功能影響小,能比較客觀的反映開胸體位與心功的單一關系。在研究觀察時間上是以2h為限,也最大程度的排除了長時間麻醉手術侵襲和術中出血等干擾因素,因此研究結果比較客觀準確的反映了病人術中體位因素影響心血管系統(tǒng)的實際情況。目前食管癌的標準術式是經(jīng)左或右胸的側臥位后外側切口手術,右側臥位是經(jīng)左胸Sweet手術,左側臥位是右胸Ivor Lewis手術,正常心臟大部位于左側胸腔,右側臥位的Sweet手術時心臟在手術野的上方。這種狀況下的心臟舒張和收縮較平臥位時阻力增加,同理左側臥位的Ivor Lewis手術時心臟位于手術野的下方,此時心臟射血阻力較平臥位和右側臥位更進一步加大,心臟在阻力下做功可增加心臟的額外負擔,具體可以發(fā)生HR增快,BP升高,心臟每搏輸出量下降等病理生理改變。因此麻醉及胸心外科術中為確保手術安全往往采取一些必要措施加強心血管系統(tǒng)的功能保護[3]。本組在側臥位0～60min時我們觀測發(fā)現(xiàn)首先發(fā)生血流動力學變化的指標是HR而不是血壓,說明當心臟有外力作用時,心率變化比血壓變化發(fā)生較早也較敏感是預示心功異常的最敏感指標之一。當側臥位60～120min時心率和血壓都發(fā)生了明顯變化,左側位時HR比平臥位的基礎值平均增加了(29±3.12)次/分,PD增加了(10±2.99)mmHg,右側位 HR比平臥位增多(19±1.77)次/分,PD增多(4±2.26)mmHg,這些變化應當是體位改變后心臟的代償反應。曾有作者報道用監(jiān)測心排量的方法評價術中心臟功能,而我們經(jīng)研究認為監(jiān)測心率比心排量更敏感更簡單實用,易于掌握和操作[4]。以往在麻醉中監(jiān)測心功常用的指標大多選用SBP和DBP,在正常生理條件下SBP反映外周血管阻力負荷,DBP則是血管張力的容量負荷,但在全麻和側臥位開胸的狀態(tài)下,由于麻醉藥物阻滯等因素使病人的血管張力下降,手術體位的改變和肺血流重力作用使約有20%心肺血液發(fā)生重新分配[5],心肺血流的變化增大了心臟的后負荷,兩者均可以影響心臟的射血分數(shù),臨床心臟檢測可見SBP升高DBP下降,表現(xiàn)為PD增大。本組臨床觀察到這一現(xiàn)象,所以將PD值作為評價心臟血管阻力負荷指標,綜合了SBP和DBP兩項因素以判斷術中的心功狀況。經(jīng)研究分析我們認為,全麻開胸手術在初始階段PD相對恒定而SBP和DBP升高或下降,提示可能麻醉過淺或過深;麻醉的平穩(wěn)期DBP相對恒定,而PD在一定數(shù)值內增減變化則說明手術體位對心臟的影響程度;麻醉后期PD超出恒定范圍,并伴SBP和DBP下降則需要警惕是否有心臟功能失代償。本文又從HR和PD變異率研究中發(fā)現(xiàn)HR兩組最終比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)而PD差異卻有明顯的統(tǒng)計學意義,說明PD是最可靠的反映心臟功能本質的代償指標。據(jù)此我們建議將HR作為反映全麻開胸血流動力學變化早期最敏感的反應指標,PD則是麻醉手術中后階段最可靠的心功代償指標。因此,全麻右側臥位開胸手術比左側臥位開胸手術對心功的影響小,對于高齡心肺功能較差的胸部手術病人應當盡量選擇右側臥位左胸術式,以減少麻醉和手術體位對心血管系統(tǒng)的不良刺激,避免并發(fā)癥發(fā)生。在側臥位開胸術中還應密切監(jiān)測HR和PD,尤其注意PD的變化,以確保麻醉和手術的安全。

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