王日光,周世泰,李 眾,李曉濤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,黑龍江佳木斯 154003)

由于肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨折處對位、對線較差,經(jīng)常形成分離移位,要達到解剖復(fù)位、可靠固定,又能早期功能鍛煉、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的目的,一直是骨科相關(guān)課題研究的一個難點。在成人骨折中,肘部骨折約占7%,在肘部骨折中約有30%涉及肱骨遠端[1]。肱骨遠端骨折中約96%為國際內(nèi)固定協(xié)會AO分類中的C型骨折,累及內(nèi)外側(cè)雙柱及關(guān)節(jié)面[2]。我院骨科于2005—10～2010—03手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折31例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn):C1型8例,C2型14例,C3型9例。男19例,女 12例。年齡 18～58歲,平均 33歲。左側(cè)13例,右側(cè)18例。其中閉合性骨折26例,開放性骨折5例。傷后至術(shù)前時間6h～10d。非急診肱骨髁間骨折患者在術(shù)前常規(guī)行16排螺旋CT三維成像重建肘關(guān)節(jié),以明確傷情,確保術(shù)前診斷無誤,合理評估手術(shù)術(shù)式。

1.2 手術(shù)方法

針對三組病例,分別按三種不同入路暴露骨折部位。臂叢或全身麻醉后,肱三頭肌舌狀瓣入路組(共8例):將肱三頭肌腱腹接合部“Λ”形切斷,向遠端翻轉(zhuǎn),屈肘切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折部位。經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路組(共14例):在距尺骨鷹嘴尖1.5～2 cm處確定截骨平面,自尺骨背側(cè)向掌側(cè)鈍角“V”形截骨,截骨平面垂直于尺骨縱軸。術(shù)中注意截骨動作切忌粗暴,以防止截骨平面不平。截骨注意事項:截骨時盡量避免使用擺鋸,因可造成骨量丟失,不利于術(shù)后鷹嘴復(fù)位。先用直徑2.0cm鉆頭沿截骨線間斷鉆孔,再用薄骨刀鑿斷全層骨質(zhì),將帶有肱三頭肌腱的截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn),完成骨折斷端顯露。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路組(共9例):取肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)縱行切口,游離尺神經(jīng)并用塑料手術(shù)拉鉤牽開,以保護尺神經(jīng)不受損傷,沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙剝離肱三頭肌,顯露肱骨遠端骨折部位。一般按以下3個步驟行肱骨遠端骨折復(fù)位:首先將肱骨遠端雙髁復(fù)位,以克氏針、拉力螺絲釘或骨栓將肱骨髁間骨折斷端骨塊固定牢靠,盡可能使肘關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位。然后以克氏針自內(nèi)外髁?xí)簳r將髁部與肱骨干骺端固定。最后將已復(fù)位在一起的髁部以“Y”形鋼板、重建鋼板或肱骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定?？耸厢樢曚摪骞潭ㄇ闆r可拔出或是留置。復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)盡量達到肱骨遠端的解剖復(fù)位,保持肱骨遠端前傾角,內(nèi)固定螺釘應(yīng)避免穿入鷹嘴窩和冠狀窩而影響今后肘關(guān)節(jié)的前后屈伸功能。如果內(nèi)固定物植入對尺神經(jīng)有影響,應(yīng)行尺神經(jīng)前移術(shù),以防止術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)炎。尺骨鷹嘴截骨復(fù)位后采用2枚相互平行的克氏針,再結(jié)合張力帶鋼絲內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3～5d給予抗生素每日一次,24～48h后可視情況去除引流,尺骨鷹嘴截骨入路組和肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路組術(shù)后3～7d肘關(guān)節(jié)可行早期功能鍛煉。肱三頭肌舌狀瓣入路組術(shù)后石膏外固定3周,再行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。三組病例分別于術(shù)后1、2、3、6個月及 1年復(fù)查 X線片,了解骨折愈合及并發(fā)癥情況,便于隨訪。

2 結(jié)果

三組病例均獲隨訪,隨訪時間 8～30個月,平均18.4個月,骨折全部愈合,愈合時間3～6個月,平均4.2個月。采用改良Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能,尺骨鷹嘴截骨入路組:優(yōu)10例,良2例,可 2例,優(yōu)良率85.7%;肱三頭肌舌狀瓣入路組:優(yōu)4例,良 1例,可2例,差 1例,優(yōu)良率62.5%;肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路組:優(yōu)5例,良1例,可2例,差1例,優(yōu)良率66.6%。各組病例均無切口感染、骨化性肌炎及尺神經(jīng)炎等骨折術(shù)后早期及遠期并發(fā)癥。

表1 三種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折的療效比較

從以上結(jié)果得知,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的療效優(yōu)于經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路和肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路(P＜0.05)。經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路和肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路療效無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肱骨髁間骨折是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折斷端移位明顯,對位對線差,鄰近小關(guān)節(jié)常被累及,肘關(guān)節(jié)面遭到破壞,且多伴有軟組織的廣泛撕裂及側(cè)副韌帶損傷,手法復(fù)位難以達到滿意效果[3]。并且長時間外固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、廢用性肌萎縮等骨折術(shù)后并發(fā)癥,病人日常生活受限。臨床為早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能,目前多主張手術(shù)治療,手術(shù)入路的選擇是影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[4]。尺骨鷹嘴截骨入路是最常用的術(shù)式之一[5],術(shù)中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌向近側(cè)翻轉(zhuǎn),充分顯露骨折斷端,利于在直視下行骨折復(fù)位內(nèi)固定,節(jié)約手術(shù)時間,尚可直接觀察肱骨遠端前方關(guān)節(jié)面的損傷情況,利于肘關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[6]。采用尺骨鷹嘴截骨入路還可減輕術(shù)后軟組織與骨組織粘連,減輕術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,即使發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬,也可減輕僵硬程度,具有力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢。但上述方法不妥之處是須將尺骨鷹嘴切斷,再以克氏針張力帶固定,不僅損傷了尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面,而且增加內(nèi)固定物的應(yīng)用及加大肘部人為損傷程度,可能造成骨折延遲愈合和不愈合,形成假關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肱三頭肌舌狀瓣入路的優(yōu)點是操作方便、顯露充分,缺點是對肘關(guān)節(jié)前方顯露較差,破壞了肱三頭肌的連續(xù)性,創(chuàng)面出血多,術(shù)后肌肉腫脹較重,易形成瘢痕組織,并發(fā)術(shù)后軟組織黏連,影響肱三頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動度,且術(shù)后常須外固定,不利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路的優(yōu)點是不破壞伸肘裝置,軟組織損傷小,創(chuàng)面出血少,并發(fā)癥少。該術(shù)式的缺點是須兩個切口,增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染可能,且對肱骨遠端關(guān)節(jié)面顯露較差,容易并發(fā)尺神經(jīng)損傷可能。治療效果的好壞與下列因素有關(guān):手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機的選擇,軟組織損傷情況,手術(shù)入路的選擇,骨折是否解剖復(fù)位,是否堅強固定,是否早期功能鍛煉。近五年來,以我院骨科治療肱骨髁間骨折的臨床經(jīng)驗,我們主張采用尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折,該術(shù)式術(shù)野顯露較好,便于復(fù)位及內(nèi)固定,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快,并發(fā)癥較少。另外,肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉相當(dāng)重要,早期功能鍛煉對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在防止肌肉纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面優(yōu)勢明顯。

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