安徽省馬鞍山市中醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243021

股骨頭缺血性壞死 (Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH)是由不同原因造成骨內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高使骨內(nèi)靜脈回流障礙，繼發(fā)動(dòng)脈供血不良使股骨頭發(fā)生部分或完全性缺血，導(dǎo)致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞壞死的病理過程。髓芯減壓治療、中醫(yī)藥治療都是目前常用的治療該病有效的方法。為觀察兩種方法綜合治療的效果，筆者選擇ANFH的I、II期患者62例 (66髖)隨機(jī)分為兩組，以髓芯減壓法為對(duì)照進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例 (66髖)觀察病例均來自本院2004年1月至2009年12月住院患者，經(jīng)CT或MRI確診，符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。其中男36例，女26例。年齡31～62歲，平均38.8歲。單髖58例，雙髖4例。外傷性18髖，有長(zhǎng)期服用激素史20髖，有長(zhǎng)期飲酒史18髖，10髖病因不詳。Ficat分期[2]I期24髖;Ⅱ －A期22髖;Ⅱ－B期20髖。中醫(yī)辨證氣滯血瘀型18髖，氣虛血瘀型22例，痰濕型12髖，肝腎不足型14髖。按來診順序，隨機(jī)分組，治療組32例 (34髖)，對(duì)照組32例 (32髖)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 髓芯減壓:患者平臥位，固定患肢外展30°，內(nèi)旋60°，局麻下取大粗隆頂點(diǎn)下緣處切開皮膚0.5cm，深達(dá)大粗隆下緣骨皮質(zhì)，用直徑0.45cm長(zhǎng)鉆，在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下，自大粗隆下緣順股骨頸方向鉆達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm處，鉆頭退至大粗隆下緣入口處，稍改變方向，重復(fù)操作2～3次，如果股骨頭下有囊性變，則應(yīng)鉆達(dá)囊變區(qū)，術(shù)后抗菌素使用3～5d，復(fù)方丹參注射液20m l生理鹽水稀釋后靜滴，連用15d。臥床1個(gè)月，不負(fù)重3個(gè)月。

1.2.2 治療組 在髓芯減壓基礎(chǔ)上，術(shù)后第2天開始按中醫(yī)辨證分型給予中藥內(nèi)服。①氣滯血瘀型:治宜行氣活血化瘀。藥用歸尾12g，川芎9g，赤芍9g，丹參12g，穿山甲9g，地龍干9g，威靈仙12g，郁金9g，蘇木6g，生地12g，地鱉蟲6g，甘草3g。②氣虛血瘀型:治宜益氣活血。藥用黃芪30g，黨參15g，丹參12g，穿山甲9g，赤芍9g，地龍干9g，生地11g，歸尾9g，川芎9g，威靈仙12g，雞血藤15g，甘草3g。③痰濕型:治宜清痰利濕、活血通絡(luò)。藥用黨參12g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，，鮮石斛9g，薏苡仁30g，桃仁9g，半夏9g，陳皮9g，白芥子9g，木瓜15g，牛膝9g，威靈仙12g，甘草3g。④肝腎不足型:治宜益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎壯骨。藥用黃芪30g，當(dāng)歸12g，熟地12g，枸杞子20g，山芋肉20g，續(xù)斷30g，肉桂6g，牛膝9g，血竭4g。以上諸藥每日1劑，水煎2次取汁200m l，分2次口服。1個(gè)月為1療程，連服3～4個(gè)療程。同時(shí)術(shù)后1周開始采用推拿手法治療，每日1次，2周1療程，連用4～6療程，療程間隔1周。隨訪1年。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照王璐林等[3]擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及臨床經(jīng)驗(yàn)制定。治愈:疼痛完全消失，活動(dòng)后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線片及CT顯示骨質(zhì)復(fù)活，骨小梁連續(xù)完整，密度均勻;MRI的T1加權(quán)像低密度區(qū)恢復(fù)正常。顯效:疼痛完全消失，活動(dòng)后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線片及CT顯示骨質(zhì)復(fù)活，有明顯的骨修復(fù)，壞死區(qū)明顯減少，骨小梁排列整齊規(guī)則;MRI的T1加權(quán)像低密度區(qū)明顯減少。好轉(zhuǎn):疼痛明顯減輕，或僅有活動(dòng)后輕微疼痛，臨床檢查功能尚可，X線片僅CT顯示壞死區(qū)有向修復(fù)發(fā)展的改變;MRI的T1加權(quán)像低密度區(qū)減小。無效:各項(xiàng)檢查均無改變，或病情較前加重。

2 治療結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 治療組有效率為100%，對(duì)照組為84.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有意義。見表1。

表1 2組臨床療效比較 (髖)

2.2 兩組內(nèi)不同分期療效比較 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理同樣有意義，見表2、表3。

表2 治療組不同臨床分期療效比較 (髖)

表3 對(duì)照組不同臨床分期療效比較 (髖)

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為ANFH屬于“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”的范疇。多因先天不足風(fēng)寒濕邪乘虛而入，深入筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻、髓海瘀滯、髓死骨枯。其病機(jī)概括為:一是氣血致病:創(chuàng)傷后氣滯血瘀，病久又致氣血雙虛，筋骨失養(yǎng)。二是腎虛致病:先天不足，腎氣虧虛，骨不生髓。三是痰瘀致病:腎氣不足，痰瘀內(nèi)阻，脈絡(luò)瘀滯所致。四是腎氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，侵入關(guān)節(jié)所致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ANFH是由股骨頭的血循環(huán)障礙所引起，即骨內(nèi)壓增高，骨內(nèi)微循環(huán)瘀滯，靜脈回流障礙，從而引起動(dòng)脈供血不足，造成骨細(xì)胞凋亡、骨小梁壞死。

目前，ANFH的治療方法很多，但缺乏特別有效的療法。單一的治療方法存在一定的局限性，我們認(rèn)為采用髓芯減壓配合中醫(yī)藥分型論治確實(shí)是一種很有效的治療方法，對(duì)早期ANFH病例尤其有效。①髓芯減壓的目的就是阻斷ANFH的病理過程，其機(jī)理是通過鉆孔降低股骨頭內(nèi)壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，增加骨細(xì)胞的供氧量，從而阻斷股骨頭壞死的病理過程。②中醫(yī)藥治療ANFH有確切療效，但療程較長(zhǎng)，且有些病例在臨床癥狀明顯改善后，X線片改變無進(jìn)展，這些不能認(rèn)為中藥無效而中斷治療，必須堅(jiān)持按療程服藥，不能半途而廢。③ANFH可以是全身病變的一個(gè)局部病灶，或一個(gè)局部病灶所致的全身虛癥。手術(shù)只能改善局部循環(huán)，而中醫(yī)辨證施治、從整體觀念出發(fā)，彌補(bǔ)了單純手術(shù)之不足，具有成骨之功，促進(jìn)新骨生成。④ANFH早期無明顯癥狀或癥狀輕微，或由于早期各種檢查無陽性體征，故使許多患者不能得到及時(shí)的診斷和治療，錯(cuò)失了最佳治療期。因此，在臨床上應(yīng)注意詢問病史 (如有無髖部創(chuàng)傷、服用激素以及長(zhǎng)期飲酒史等)及應(yīng)用現(xiàn)代診斷技術(shù) (MRI是目前最敏感、最特異的檢查方法)，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。⑤ANFH治療過程中，應(yīng)避免負(fù)重，采取扶雙拐等手段以保持股骨頭外形，因塌陷的直接原因是機(jī)械壓力，而壞死后修復(fù)是必然病理改變，所以要減少負(fù)重直至骨恢復(fù)正常。⑥治療期間應(yīng)保持工作和生活環(huán)境的干燥和溫暖。濕性重濁、寒性凝滯、寒冷潮濕會(huì)致髖部的血管收縮，延緩血流速度，加重缺血，使病情加重，因此不可在寒冷潮濕的環(huán)境久住，冬天應(yīng)多活動(dòng)并注意保暖。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994:193.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.157～158.

[3]王璐林，尚天裕，葛繼榮，等.骨質(zhì)再生丸治療股骨頭無菌性壞死1286例療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，1997，5(1):45.