韓麗華

【摘要】 目的 探討晚期產(chǎn)后出血臨床治療及預(yù)防。方法 回顧分析35例患者的臨床資料。結(jié)果 本組35例晚期產(chǎn)后大出血的患者,經(jīng)過治療均獲治愈。結(jié)論 正確處理第三產(chǎn)程，嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇手術(shù)切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔;嚴格掌握無菌技術(shù)操作，注意圍手術(shù)期用藥，手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；產(chǎn)后軟產(chǎn)道開放,產(chǎn)婦抵抗力下降,易發(fā)生感染,早期下床活動,定期哺乳進而刺激子宮收縮,保持外陰清潔,降低因產(chǎn)褥期感染而引起的晚期產(chǎn)后出血。

【關(guān)鍵詞】 晚期產(chǎn)后出血；原因；預(yù)防

作者單位：456250 河南省浚縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

晚期產(chǎn)后出血即分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血或陰道異常出血。隨著近年來剖宮產(chǎn)率升高，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血者逐年上升，本文總結(jié)臨床上可能出現(xiàn)的晚期產(chǎn)后出血的因素及處理方式，以避免或減輕部分患者的不良結(jié)局，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2007年10月至2010年3月我院收治的晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦35例，年齡21～38歲；其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；分娩方式為陰道分娩足月分娩24例，剖宮產(chǎn)11例，本組均為單胎。病例收納標準：分娩24 h以后至產(chǎn)褥期末所發(fā)生的子宮大出血，出血總量≥500 ml。

1.2 出血原因、出血量及出血時間 胎盤、胎膜殘留共24例,其中陰道分娩20例,剖宮產(chǎn)4例,出血量500～1500 ml,出血時間產(chǎn)后7～15 d；子宮內(nèi)膜炎5例,其中陰道分娩3例,剖宮產(chǎn)2例,出血量500～700 ml,出血時間產(chǎn)后4～10 d;子宮復(fù)舊不良4例,其中陰道分娩2例,剖宮產(chǎn)2例，出血量800～2000 ml，出血時間產(chǎn)后7～25 d;子宮切口裂開2例,剖宮產(chǎn),出血量2000 ml,以上，出血時間術(shù)后18 d；其中4例血壓明顯下降，出現(xiàn)休克癥狀;5例有不同程度體溫升高。

2 結(jié)果

2.1 病因 35例患者入院后經(jīng)B超檢查、清宮術(shù)，刮出組織病理檢查以及切除標本病理檢查后，結(jié)果顯示發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的主要原因依次為胎盤、胎膜殘留17例，子宮內(nèi)膜炎和（或）蛻膜炎8例，剖宮產(chǎn)的子宮切口感染、裂開出血5例，子宮復(fù)舊不良5例等。

2.2 結(jié)果 12例B超提示宮內(nèi)有殘留物者，均在B超引導下行診刮術(shù)，刮出物送病理檢查，結(jié)果胎盤胎膜殘留8例，胎膜殘留4例，子宮內(nèi)膜壞變組織及凝血塊1例；2例反復(fù)大出血者病情危重、出血性休克，在積極抗休克同時迅速開腹探查，術(shù)中見子宮切口處有感染壞死灶，縫線多處未吸收，肌層局部裂開、破潰有活動性出血，1例行低位子宮次全切除，1例子宮切口過低，感染嚴重行全子宮切除術(shù)。本組35例晚期產(chǎn)后大出血的患者,經(jīng)過治療均獲治愈。

3 討論

3.1 晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生機制 胎盤或胎膜有部分殘留或胎盤息肉形成為陰道分娩最常見的原因［1］，若存在胎盤胎膜殘留的因素，大多在產(chǎn)后10 d左右發(fā)生變性、壞死、機化，當壞死組織脫落時基底部的血竇開放而大出血。同時殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，常導致產(chǎn)后數(shù)周性大出血；子宮內(nèi)膜炎和（或）蛻膜炎感染導致胎盤附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導致子宮出血；子宮復(fù)舊不良及其他產(chǎn)后因各種原因?qū)е伦訉m體收縮欠佳，使子宮內(nèi)膜局部血竇不能完全收縮閉合，引起子宮腔少量慢性出血，并繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎而導致晚期產(chǎn)后出血［2］；子宮下段橫切口的兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，導致切口不愈合；橫切口選擇過高或過低，縫合技術(shù)不當，均影響子宮傷口愈合。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的治療 保守治療:在抗感染及促進子宮收縮的同時注意局部清潔,合并貧血的患者給予小劑量新鮮血液;開腹手術(shù):出血量多,出血急,在輸血輸液糾正休克的同時急診手術(shù),若患者無子女或仍有生育要求,且術(shù)中見組織壞死范圍不大,炎性反應(yīng)不重,可行清創(chuàng)縫合或結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈進而保留子宮,否則切除子宮［3］。術(shù)后給予足夠量廣譜抗生素,并糾正貧血；必要時B超下行刮宮,術(shù)后給予抗感染及促進子宮收縮治療。

3.3 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防 防止產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦過度疲勞，以免造成產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血；正確處理第三產(chǎn)程，切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤胎膜殘留。第三產(chǎn)程結(jié)束后應(yīng)仔細檢查胎盤胎膜是否完整、產(chǎn)道有否損傷，密切觀察產(chǎn)后2 h陰道流血等情況，若有異常反應(yīng)及時處理。嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇手術(shù)切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔;嚴格掌握無菌技術(shù)操作，注意圍手術(shù)期用藥，手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；產(chǎn)后軟產(chǎn)道開放,產(chǎn)婦抵抗力下降,易發(fā)生感染,早期下床活動,定期哺乳進而刺激子宮收縮,保持外陰清潔,降低因產(chǎn)褥期感染而引起的晚期產(chǎn)后出血。

參考文獻

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京人民衛(wèi)生出版社, 2008:217.

［2］ 毛世琴，范廣芬，王興華，等.髂內(nèi)動脈栓塞治療難治性晚期產(chǎn)后出血17例，實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:244-245.

［3］ SonciniE, PelicelliA,Larini P, et al.Uterine arteryemboliza-tion in the treatment and prevention ofpostpartum hemorrhage . IntGynaecolObster, 2007, 96: 181-185.