張玉秀

（浙江省平湖市中醫(yī)院超聲科，浙江 平湖 314200）

在女性不孕癥中，卵泡發(fā)育不良及子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性差是較常見的病因，而陰道超聲能直接觀察卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜變化及排卵情況?，F(xiàn)將我院148例不孕癥患者經(jīng)陰道超聲進行卵泡與子宮內(nèi)膜監(jiān)測的結果報告如下，以了解其對指導臨床合理用藥及夫妻性生活中的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇月經(jīng)周期規(guī)則，排除輸卵管堵塞、子宮畸形、卵巢腫瘤及其它全身疾病與男方不孕的已婚女性不孕患者148例，其中原發(fā)不孕51例，繼發(fā)不孕97例，年齡22~37歲，平均29歲，不孕年限2~7年，月經(jīng)周期26~35天。

1.2 儀器

選擇東芝550超聲診斷儀，探頭頻率4.5~7.5MHz。

1.3 方法

囑患者檢查前排空膀胱，臀部鋪一次性護墊，臀部墊高，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂耦合劑，外套一次性避孕套，并緩慢放入陰道內(nèi)行多角度掃查，監(jiān)測雙側卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目、大小、增長速度、回聲及內(nèi)膜厚度與回聲，并作記錄。卵泡大小的測量一般采用兩個最大的垂直切面，測量其最大的3條徑線并計算其平均值作為卵泡大小的評判標準。148例患者根據(jù)是否用促卵泡生長及促排卵藥分為A、B兩組，A組88例為自然排卵周期組，B組60例為用藥組。兩組均從月經(jīng)周期第10天開始監(jiān)測，起初每2天測1次，當最大卵泡直徑≥15mm時，每天監(jiān)測1次，直至成熟卵泡（圖1）消失，如未排卵，則一直跟蹤監(jiān)測到下次月經(jīng)前。B組月經(jīng)第5天開始口服克羅米芬50~100mg，每天1次，連服5天，當卵泡直徑≥18mm時給予肌注絨毛膜促性腺激素 （HCG）5000~ 10000U進行促卵泡生長及促排卵，觀測48小時如未排卵再次肌注HCG治療。A組在成熟卵泡形成后的24小時內(nèi)囑患者進行性生活，B組在肌注HCG第1天及第2天內(nèi)囑患者進行性生活。兩組均連續(xù)監(jiān)測3個月經(jīng)周期以上。子宮內(nèi)膜厚度以縱切時子宮內(nèi)膜壁與壁間最大距離，測3次，取平均值，超聲類型按Doreen[1]分類法，A型即三線征（圖2）：外層與中央為強回聲，外層與子宮腔線間為低回聲；B型為均質征（圖3）：內(nèi)膜與周圍肌層相比為均勻的強回聲。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 A組

正常卵泡排卵者卵泡平均每天增長1.6mm，成熟卵泡直徑18~25mm，平均（19.9±0.35）mm。B組：正常卵泡排卵者卵泡平均每天增長 2.4mm，成熟卵泡直徑 20~29mm，平均（22.8±0.15）mm。成熟卵泡聲像圖：卵泡呈圓形或橢圓形，內(nèi)呈無回聲區(qū)，邊界清晰，壁菲薄，向卵巢的一側突出，約20%的成熟卵泡在排卵前1天可見卵丘。排卵后聲像圖：成熟卵泡消失或卵泡塌陷，部分患者子宮直腸陷凹出現(xiàn)少量積液。A組、B組卵泡發(fā)育、排卵與妊娠情況差異有統(tǒng)計學意義 （P< 0.05），見表1。

2.2 有排卵者排卵期子宮內(nèi)膜類型與妊娠

見表2。A組三線征內(nèi)膜厚約8~14mm，B組三線征內(nèi)膜厚約7~13mm，均質征內(nèi)膜厚均<9mm。

表1 A、B兩組卵泡發(fā)育、排卵與妊娠情況

表2 有排卵者排卵期子宮內(nèi)膜類型與妊娠

3 討論

卵泡發(fā)育的監(jiān)測及有無正常排卵對查找不孕癥的病因起到關鍵作用[2]。臨床上排卵監(jiān)測方法包括測量基礎體溫、檢查陰道脫落細胞、宮頸黏液評分、月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查以及垂體促性腺激素水平的測定，但這些方法均不能監(jiān)測卵泡生長發(fā)育全過程，也不能準確提示卵泡成熟、排卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育是否同步。通過以上監(jiān)測，監(jiān)測到成熟卵泡，初步預計排卵時間結合排卵聲像圖，指導夫妻進行性生活。有學者認為在排卵前一天同房，臨床妊娠率最高，其次為排卵前兩天[3]。本組監(jiān)測顯示促排卵周期正常卵泡排卵與妊娠率高于自然周期，提示合理用藥可提高不孕癥患者治療后的排卵與妊娠率。卵泡過度刺激綜合征是多發(fā)于促排卵治療中的嚴重并發(fā)癥[4]，本監(jiān)測中B組發(fā)現(xiàn)1例，所以在促卵泡發(fā)育、排卵治療中，利用連續(xù)的超聲監(jiān)測，依據(jù)卵泡大小，生長速度，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常卵泡發(fā)育，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本監(jiān)測還顯示三線征子宮內(nèi)膜患者的排卵率、妊娠率高于均質征患者。在正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化呈周期性改變，排卵前在雌激素作用下，內(nèi)膜增厚、腺體增生、血管和間質也增多，形成增殖期內(nèi)膜，超聲顯示為由內(nèi)膜基底層、宮腔氣線、對側內(nèi)膜基底層共同構成的三線征，三條回聲線間為低回聲的增殖期內(nèi)膜，三線征內(nèi)膜易于受精卵著床。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜變化時，盆腔臟器處于近場范圍，圖像清晰，分辨率高，可避免肥胖、腸腔氣體的干擾，重復性好，安全無創(chuàng)，操作簡便，對卵泡測量更精確，較準確判斷排卵日期，觀察子宮內(nèi)膜，預測卵泡的功能狀態(tài)及評估孕齡期婦女體內(nèi)激素，為臨床指導不孕癥進行適時性生活及合理用藥有重要的參考價值。

[1]Doreen L,Micheal K,Cande V,et al.Sonographic assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiphene citrate,humen menopausalgonadotropin,and intrauteine in semination[J].Fertil Steril,1997,68:242.

[2]王鴻，盧鵬.經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的體會 [J].農(nóng)墾醫(yī)學，2009，31（4）：336-337.

[3]薛曉紅，周毓青，常才.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在不孕癥卵泡監(jiān)測中的應用[J].上海醫(yī)學影像雜志，2002，11（4）：254-256.

[4]鐘依平，周燦權，莊廣倫.卵巢過度刺激綜合征43例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（9）：539-540.