袁 宇，高金妹，井 萍

（天津醫(yī)院超聲科，天津 300211）

骨巨細(xì)胞瘤 （Giant cell tumor of bone,GCT）是比較常見的一種骨腫瘤，起源于骨骼非成骨性結(jié)締組織，在我國(guó)發(fā)病率較歐美國(guó)家高，約占骨腫瘤的13%～15%[1]。典型的骨巨細(xì)胞瘤普通平片即可診斷，但無(wú)法用于觀察軟組織腫塊及血供情況。本文總結(jié)2008年5月~2010年5月在我院骨腫瘤科經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的39例不合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的單純骨巨細(xì)胞瘤的彩色多普勒超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，探討彩超對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的骨巨細(xì)胞瘤39例，男21例，女18例，年齡17～58歲，平均32歲，發(fā)病年齡介于20～40歲的有35例，占全部病例的88%。臨床表現(xiàn)：以局部疼痛為首發(fā)癥狀33例，出現(xiàn)腫物為首發(fā)癥狀10例，活動(dòng)度減低13例，伴有病理骨折5例。本組經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的骨巨細(xì)胞瘤病變部位全部為長(zhǎng)管狀骨，其中股骨遠(yuǎn)端17例，脛骨近端15例，橈骨遠(yuǎn)端3例，肱骨近端2例，腓骨近端2例。病程1周至8年，其中4例為術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例。復(fù)發(fā)病例的原發(fā)腫瘤均為典型的骨巨細(xì)胞瘤，復(fù)發(fā)部位與原發(fā)部位相同。骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后病理診斷為其它惡性腫瘤者未包括在內(nèi)。病理證實(shí)伴發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病例未包括在內(nèi)。

1.2 儀器與方法

本組病例超聲檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Logic 7 PRO型彩色超聲診斷儀，7L探頭，頻率為6～8MHz。

檢查時(shí)患者取平臥位或側(cè)臥位，四肢關(guān)節(jié)自然伸直，采用直接掃查法對(duì)病變部位以不同切面仔細(xì)掃查。在骨包殼最為菲薄處或溶骨破壞處觀察腫瘤內(nèi)部回聲特點(diǎn)，并注意觀察周圍外生的軟組織包塊情況。用彩色多普勒技術(shù)觀測(cè)腫瘤血供狀況。每個(gè)腫瘤至少測(cè)量3~5處明顯的腫瘤動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 分析方法

對(duì)所有病例的聲像圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)觀察腫瘤的骨質(zhì)破壞形態(tài)、骨殼的完整性、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、骨外軟組織腫塊、血流信號(hào)豐富程度等。按Campanacci分級(jí)將阻力指數(shù)和血流速度進(jìn)行分組。利用SPSS 13.0軟件包對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，方法為ANOVA方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 分級(jí)依據(jù)

根據(jù)Campanacci臨床分級(jí)：I級(jí)表示靜止型，無(wú)明顯臨床癥狀，基本無(wú)骨皮質(zhì)累及，病灶邊界清晰，溶骨性破壞局限于成熟骨構(gòu)成的骨殼內(nèi)，有膨脹性改變。組織學(xué)呈I～I(xiàn)I級(jí)，有時(shí)可有大片壞死或纖維化；II級(jí)表示活躍型，臨床癥狀明顯，但沒有快速發(fā)展表現(xiàn)。X線片顯示溶骨性破壞，邊界不清楚，皮質(zhì)骨破壞，但腫瘤限于薄層反應(yīng)骨內(nèi)。病變非常接近或已累及關(guān)節(jié)軟骨。組織學(xué)分級(jí)通常為II級(jí)。III級(jí)表示侵襲型，病變進(jìn)展快，類似于惡性腫瘤，腫瘤邊界不清，有皮質(zhì)骨穿破、軟組織侵襲，多有病理性骨折。腫瘤突破骨皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。組織學(xué)分級(jí)為II級(jí)或III級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

骨巨細(xì)胞瘤的聲像圖特征為：骨端一側(cè)低回聲骨質(zhì)破壞區(qū)，多數(shù)回聲較均勻，無(wú)腫瘤骨及鈣化生成，出現(xiàn)內(nèi)部囊性無(wú)回聲區(qū)15例。骨皮質(zhì)變薄，出現(xiàn)骨皮質(zhì)溶解中斷14例。病變邊界清楚，17例腫瘤向外生長(zhǎng)穿破骨皮質(zhì)形成邊界清楚、包膜完整的均勻低回聲軟組織腫塊。分級(jí)為I級(jí)的骨巨細(xì)胞瘤血流信號(hào)以周邊血流為主，內(nèi)部可探及散在的血流信號(hào)（圖1，2），II～I(xiàn)II級(jí)骨巨細(xì)胞瘤的血流信號(hào)明顯豐富（圖3，4）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

I級(jí)GCT取樣點(diǎn)32處，RI為0.79±0.07，II級(jí)取樣點(diǎn)44處，RI為0.69±0.05，III級(jí)取樣點(diǎn)28處，RI為0.67±0.07。II、III級(jí)GCT的RI明顯低于I級(jí)（圖5，6），RI在GCT I級(jí)與II級(jí)和I級(jí)與III級(jí)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值0.00，P<0.05），而II與III級(jí)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值0.95，P>0.05）。收縮期峰值流速不具有組間差異 （F值1.716，P值0.185，P> 0.05）。舒張期流速只在I級(jí)與III級(jí)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值0.03，P<0.05）。

表1 不同Campanacci分級(jí)的骨巨細(xì)胞瘤血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是比較常見的骨腫瘤，因其含有大量的破骨巨細(xì)胞而被命名為破骨細(xì)胞腫瘤。鏡下觀察骨巨細(xì)胞瘤富含細(xì)胞，由圓形、橢圓形或紡錘形的單核基質(zhì)細(xì)胞和彌散分布的多核巨細(xì)胞組成，多核巨細(xì)胞是骨巨細(xì)胞瘤的特征性成分，但是許多骨病變中都有多核巨細(xì)胞，如孤立骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、成骨細(xì)胞瘤、非骨化性纖維瘤、纖維異樣增殖癥等。因此，要診斷骨巨細(xì)胞瘤，必須是臨床、病理及影像學(xué)三結(jié)合，影像學(xué)資料對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的定性診斷同樣非常重要。骨巨細(xì)胞瘤有著非常特征性的影像表現(xiàn)，即骨端發(fā)生的偏心性、膨脹性、溶骨性病變，骨皮質(zhì)菲薄等，二維灰階超聲同樣可以觀察到X線平片中骨端偏心性、膨脹性、溶骨性的表現(xiàn)。對(duì)于X線特征性的“皂泡樣”改變，目前普遍認(rèn)為是由病灶邊緣殘存的骨嵴重疊形成，造成病灶內(nèi)分隔或分房樣表現(xiàn)的假象[2]，而非腫瘤內(nèi)部的分隔，而且顯示率并不高[3]，本組病例超聲未見明顯內(nèi)部骨性分隔，僅在少數(shù)病例中某些切面可見腫瘤后壁呈分葉狀改變。另外超聲對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)的顯示要明顯優(yōu)于普通X線，可對(duì)外生的軟組織腫塊的范圍及是否侵及周圍血管、神經(jīng)等情況做出判斷。

骨巨細(xì)胞瘤是一種潛在惡性的腫瘤，有較強(qiáng)的局部侵襲性，易復(fù)發(fā)或本就具有惡性腫瘤表現(xiàn)。過去一直沿用Jaffe病理分級(jí)法將骨巨細(xì)胞瘤分為3級(jí)，I、II級(jí)骨巨細(xì)胞瘤屬良性腫瘤，III級(jí)骨巨細(xì)胞瘤屬惡性腫瘤。但經(jīng)過臨床長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級(jí)與生物行為并不一致，I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤也可侵潤(rùn)性生長(zhǎng)并遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在這種分級(jí)方法早已被廢棄不用，較為公認(rèn)的Campanacci臨床分級(jí)方法將骨巨細(xì)胞瘤分為I、II和III級(jí)[4]。一般認(rèn)為所有I級(jí)和多數(shù)II級(jí)應(yīng)采用刮除術(shù)；部分II級(jí)和多數(shù)III級(jí)腫瘤應(yīng)采用瘤段截除術(shù)。早期的單純病灶刮除后復(fù)發(fā)率一般在40%~60%，上世紀(jì)80年代后，應(yīng)用各種物理化學(xué)的方法來(lái)處理刮除后的腫瘤骨殼內(nèi)壁，以期變相的擴(kuò)大腫瘤的刮除邊界，其中包括：酒精滅活、液氮冷凍、石碳酸涂抹、骨水泥填充等方法，這些方法能在刮除后的骨殼基礎(chǔ)上進(jìn)一步滅活深度達(dá)1~2cm，有效地降低了刮除后的腫瘤復(fù)發(fā)率，使其降低到10% ~20%[5-7]。

為降低骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率，還要盡可能地保留患肢功能，其治療方案的選擇對(duì)腫瘤的預(yù)后尤為重要，而恰當(dāng)?shù)闹委煼桨傅倪x擇依賴于正確的診斷與分級(jí)。除了二維超聲可作為普通X線檢查的重要補(bǔ)充之外，利用彩色多普勒技術(shù)可直接對(duì)腫瘤的血供情況做出判斷。文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]一般惡性腫瘤阻力指數(shù)低，良性腫瘤阻力指數(shù)高，本組病例也表明了骨巨細(xì)胞瘤I級(jí)的血流阻力指數(shù)高于II、III級(jí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)血流豐富程度及阻力指數(shù)可初步估計(jì)骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí)，為外科治療方案的選擇提供了一條重要的參考指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道骨巨細(xì)胞瘤含有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫組分比較常見，約占病變的14%，并且骨巨細(xì)胞瘤是最常伴發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病變，約占39%[10]，因伴發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨內(nèi)血液循環(huán)異常及動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致動(dòng)脈的峰值流速及阻力指數(shù)發(fā)生變化，故本組病例中未將伴發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病例包括在內(nèi)。

總之，綜合各種影像學(xué)表現(xiàn)能夠更好的詮釋骨巨細(xì)胞瘤的病理組織學(xué)特征，彩色多普勒超聲能夠提供至關(guān)重要的診斷信息，雖然不能完全準(zhǔn)確的反映其生物學(xué)行為，但是對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)確分級(jí)及制定最佳的個(gè)體治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。

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