郭岳霖，張遠(yuǎn)芳，饒海冰，鄭文斌，劉國瑞

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院CT、MRI室，廣東 汕頭 515041）

動(dòng)態(tài)對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振灌注成像（MR PWI）技術(shù)已應(yīng)用于成人活體組織的血流灌注研究多年，并在腦部血管性和腫瘤性病變的診斷方面取得大量肯定性的研究成果，是目前臨床分析患者腦部病變血流灌注的主要手段之一。但磁共振對(duì)比劑的注射劑量與速度及患者的個(gè)體性因素都會(huì)影響感興趣區(qū)（ROI）對(duì)比劑的濃度和彈丸寬度，從而使PWI結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，該情況在兒童患者最為突出。本實(shí)驗(yàn)將深入探討排除個(gè)體因素差異造成的MR PWI結(jié)果偏差的后處理技術(shù)，研究MR PWI在兒童腦組織血流灌注分析應(yīng)用的可行性及其方法。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

研究組：前瞻性研究2008年6月～2010年10月于本院磁共振室行MR PWI檢查患兒45例，男27例，女18例，年齡3~11歲，排除各種MRI檢查禁忌證。其中大腦膠質(zhì)瘤患兒9例，小腦膠質(zhì)瘤患兒7例，腦干膠質(zhì)瘤患兒2例，原發(fā)性癲癇患兒15例，高熱驚厥患兒12例。研究組根據(jù)患兒體重分為4組，其中A組（≤10kg）4例，B組（＞10kg，≤20kg）11例，C組 （＞20kg，≤30kg）18例和D組 （＞30kg，≤40kg）12例。各實(shí)驗(yàn)組再根據(jù)造影劑注射速度分為2個(gè)亞組（表1）。所有研究病例經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實(shí)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組非病灶區(qū)ROI的不同注射速度PWI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組非病灶區(qū)ROI的不同注射速度PWI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表（±s）

注：1：相應(yīng)實(shí)驗(yàn)亞組和對(duì)照組NEI值作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)所得到的相應(yīng)的t值和P值；2：相應(yīng)實(shí)驗(yàn)亞組和對(duì)照組rNEI值作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)所得到的相應(yīng)的t值和P值。信號(hào)下降表示ROI的最大信號(hào)強(qiáng)度下降幅度，單位為%。

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對(duì)照組：搜集2008年6月～2010年10月于本院磁共振室行MR PWI檢查成人患者20例，男13例，女7例，年齡21~54歲，體重＞40kg。其中大腦膠質(zhì)瘤患者7例，小腦膠質(zhì)瘤患者2例，腦干膠質(zhì)瘤患者1例，腦膜瘤患者8例，原發(fā)性癲癇患者2例。所有研究病例經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 研究方法

1.2.1 MR PWI掃描方法及造影劑注射方案

使用GE 1.5T HDx echo speed plus MRI掃描儀檢查，頭線圈，造影劑為馬根維顯（Gd－DTPA，德國先靈公司提供），常規(guī)T1WI、T2WI掃描后行PWI（GRE-EPI，TR 1500ms，TE 40ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣128×128，F(xiàn)OV 24cm；取聽眥線，層厚6mm，間距1mm，共14層基本圖像；采用多層采集方式，每層采集50幅圖像，共采集700幅，成像時(shí)間75s）掃描，實(shí)驗(yàn)組PWI檢查技術(shù)：首先由選擇好的最佳靜脈通過18～24G套管針團(tuán)注雙倍劑量 （0.2mmol/kg）Gd－DTPA，注射速度由護(hù)士判斷受檢兒童血管情況與研究者共同探討決定，范圍2～4ml/s；造影劑注射結(jié)束后以相同速度注入生理鹽水20ml。對(duì)照組團(tuán)注雙倍劑量（0.2mmol/kg）Gd－DTPA，注射速度4ml/s。

1.2.2 MR PWI數(shù)據(jù)后處理方法

MR PWI掃描結(jié)束后，圖像資料傳送到磁共振工作站 （GE Advantage workstation AW4.3），用functool perfusion軟件后處理得到負(fù)性增強(qiáng)積分（NEI）偽彩圖，其中 NEI相當(dāng)于局部腦血流量（rCBV）；以NEI偽彩圖為參考圖像，在雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈?、橋腦及小腦半球白質(zhì)區(qū)各取一對(duì)鏡像ROI作為研究區(qū)域；腦部存在異常灌注區(qū)患者加取其病灶內(nèi)最高和最低灌注區(qū)及其相應(yīng)鏡像區(qū)域作為研究區(qū)域（圖1）。計(jì)算時(shí)采用左側(cè)和右側(cè)ROI的NEI值的比值或病變側(cè)和正常對(duì)側(cè)ROI的NEI值的比值得到相對(duì)負(fù)性增強(qiáng)積分（rNEI）。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用單盲法由2位主治以上醫(yī)師利用SPSS 11.0對(duì)MR PWI數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析內(nèi)容包括：不同體重組兒童中不同造影劑注射速度對(duì)NEI和rNEI的影響。

2 結(jié)果

各實(shí)驗(yàn)組亞組非病灶區(qū)ROI的平均最大信號(hào)強(qiáng)度下降幅度各不相同（表1），其中A1組平均最大信號(hào)強(qiáng)度下降幅度為15.53%±1.19%，基本能形成PWI信號(hào)-時(shí)間曲線，流入-流出曲線可辨認(rèn)，但流入點(diǎn)和流出點(diǎn)不明顯 （圖2a）；B1組平均最大信號(hào)強(qiáng)度下降幅度僅為8.53%±2.27%，未能形成良好的PWI信號(hào)-時(shí)間曲線，流入-流出曲線不明顯 （圖2b）；其他各實(shí)驗(yàn)亞組及對(duì)照組的平均最大信號(hào)強(qiáng)度下降幅度均＞20%，流入-流出曲線良好，流入點(diǎn)和流出點(diǎn)明確（圖2c，2d）。

經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各實(shí)驗(yàn)組亞組非病灶區(qū)ROI的NEI值和對(duì)照組的差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）；各實(shí)驗(yàn)組亞組非病灶區(qū)ROI的rNEI值和對(duì)照組的差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.001）。

3 討論

3.1 MR PWI的研究現(xiàn)狀及其局限性

人腦正常生理活動(dòng)均以一定的血流灌注為基礎(chǔ)，腦組織的各種病變亦常伴隨不同的血流灌注的異常，而且通常血流灌注異常發(fā)生于形態(tài)學(xué)改變之前，因此發(fā)展活體的腦血流灌注檢查技術(shù)對(duì)腦部病變的早期診斷及鑒別診斷均具有重要的意義[1-2]。MR PWI技術(shù)利用順磁性造影劑首過毛細(xì)血管網(wǎng)引起周圍組織局部磁場短暫變化進(jìn)行成像，是目前臨床研究患者腦部病變血流灌注的主要手段之一，并在腦部血管性和腫瘤性病變的診斷方面取得大量肯定性的研究成果。因其具有無放射性、操作簡單、檢查費(fèi)用相對(duì)較低、時(shí)間與空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，PWI已逐步取代SPECT和PET成為目前臨床分析患者腦部病變血流灌注的主要手段之一[1-6]。

由于磁共振信號(hào)特點(diǎn)所決定，MR PWI不可能像CT PWI一樣，利用CT值的測量達(dá)到腦組織血流灌注絕對(duì)定量分析，只是一種半定量測量技術(shù)。目前研究表明MR PWI的參數(shù)中僅rCBV（即NEI）較為準(zhǔn)確，而且影響因素眾多，磁共振對(duì)比劑的注射劑量與速度及患者的個(gè)體因素都會(huì)影響ROI對(duì)比劑的濃度和彈丸寬度從而使PWI結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，另外磁共振機(jī)器的型號(hào)、狀態(tài)、MR PWI技術(shù)參數(shù)的選擇及鄰近結(jié)構(gòu)的磁敏感偽影等都會(huì)對(duì)MR PWI的結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。因此MR PWI研究時(shí)一般認(rèn)為在相同的磁共振機(jī)器型號(hào)的前提下，必須使用相同的造影劑注射劑量與速度，結(jié)果才有可比性[1-2，6-8]。

3.2 兒童腦部MR PWI血流灌注分析的可行性及其方法

兒童腦部MR PWI是上述多種影響因素并存的一個(gè)特例，不同患兒的體重、血容量、心搏出量及造影劑的注射劑量與速度均各不相同，MR PWI掃描與結(jié)果分析的技術(shù)難度巨大，目前關(guān)于兒童腦部MR PWI血流灌注分析的研究僅見個(gè)例報(bào)道，未見其系統(tǒng)研究的相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]。本研究利用不同造影劑注射方案及不同MR PWI后處理技術(shù)組合應(yīng)用于不同體重患兒腦部MR PWI掃描與數(shù)據(jù)分析，旨在探討PWI在兒童腦組織血流灌注分析應(yīng)用的可行性及其研究方法。

MR PWI的成功掃描及合理的造影劑注射劑量與速度是有效的兒童腦部MR PWI血流灌注分析的前提[1-2，9-12]。由于MRI檢查和環(huán)境的特殊性，大部分患兒檢查前充分的藥物鎮(zhèn)靜是必須的，特別是年齡較小、情緒不穩(wěn)定及經(jīng)心理護(hù)理無效者。對(duì)于兒童患者，MRI造影劑 （Gd－DTPA）推薦使用雙倍劑量（0.2mmol/kg），注射速度由護(hù)士判斷受檢兒童血管情況決定，盡可能使用患兒靜脈所能負(fù)荷的最大號(hào)針頭和最高速度注射，范圍2～4ml/s。本研究表明體重＜20kg的患兒MR PWI掃描難度最大，造影劑注射速度須達(dá)到3ml/s以上時(shí)能形成良好的MR PWI信號(hào)-時(shí)間曲線（最大信號(hào)下降幅度＞20%，流入-流出曲線良好，流入點(diǎn)和流出點(diǎn)明確）；造影劑注射速度為2ml/s時(shí)，僅適用于體重＜10kg的患兒，基本能形成MR PWI信號(hào)-時(shí)間曲線 （最大信號(hào)下降幅度10%～20%，流入-流出曲線可辨認(rèn)，但流入點(diǎn)和流出點(diǎn)不明顯）；體重10～20kg患兒使用2ml/s的造影劑注射速度未能形成良好的PWI信號(hào)-時(shí)間曲線 （最大信號(hào)下降幅度＜10%，流入-流出曲線不明顯，流入點(diǎn)和流出點(diǎn)不能確定）。體重＞20kg患兒必須使用＞3ml/s的造影劑注射速度才能形成良好的MR PWI信號(hào)-時(shí)間曲線，推薦速度為4ml/s。

MR PWI參數(shù)和后處理技術(shù)的合理選擇是有效的兒童腦部MR PWI血流灌注分析的關(guān)鍵[7-12]。NEI值是成人腦部MR PWI分析的首選參數(shù)，但前提是具備統(tǒng)一的MRI造影劑注射劑量與速度。對(duì)于兒童患者，MRI造影劑注射劑量與速度存在不確定性，單純的NEI值顯然是不適合的，本研究表明，各不同體重組患兒NEI值的偏差顯著 （標(biāo)準(zhǔn)差13.69～22.54），與對(duì)照組的差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而利用同體鏡像ROI的NEI比值即rNEI分析兒童腦部PWI數(shù)據(jù)可基本排除個(gè)體因素差異造成的MR PWI結(jié)果偏差，各不同體重組患兒rNEI值的偏差不明顯（標(biāo)準(zhǔn)差0.05～0.08），與對(duì)照組的差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.001）。

3.3 MR PWI在兒童腦部病變?cè)\斷的應(yīng)用前景

本實(shí)驗(yàn)初步研究表明rNEI能有效分析不同體重組患兒腦部血流灌注情況，使MR PWI應(yīng)用于兒童腦部病變的診斷成為可能。本研究實(shí)驗(yàn)組45例患兒，18個(gè)膠質(zhì)瘤病灶，36個(gè)ROI，其中高灌注區(qū)29個(gè) （包括18個(gè)膠質(zhì)瘤周邊區(qū)和11個(gè)膠質(zhì)瘤中央?yún)^(qū)）；低灌注或無灌注區(qū)7個(gè)（包括7個(gè)膠質(zhì)瘤中央壞死區(qū)），結(jié)果與對(duì)照組研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9-12]。各種病變的MR PWI灌注特點(diǎn)及其臨床價(jià)值有待更系統(tǒng)的病例積累和病理學(xué)相關(guān)性研究以進(jìn)一步完善。

本實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)地研究了兒童腦部MR PWI的掃描方案、MRI造影劑的注射方案、MR PWI參數(shù)的選擇及后處理技術(shù)的應(yīng)用；初步研究表明在特定的條件下MR PWI能有效分析不同體重兒童腦部血流灌注情況，為MR PWI在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用研究邁出重要的一步，為兒童腦部疾病血流灌注分析提供一種更經(jīng)濟(jì)、有效、無創(chuàng)的方法。

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