劉琳

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，2007年10月ITP國(guó)際工作組正式統(tǒng)一命名為免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia)，仍簡(jiǎn)稱 ITP［1］。它是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，是臨床最為常見(jiàn)的出血性疾病，約占出血性疾病的30%。多見(jiàn)于兒童和育齡期婦女，但近年來(lái)的流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)。老年ITP并不少見(jiàn)?，F(xiàn)回顧分析我科近3年收治的38例老年ITP患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年1月在我科住院的老年ITP患者40例，其中男22例，女18例，初診年齡60～76歲，平均(66.34±5.73)歲，所有患者均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中 ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均隨訪至2010年10月。

1.2 方法 記錄性別、年齡、起病誘因、合并癥、出血情況、治療前后的血象變化、骨髓象等。治療方法首選潑尼松1 mg/(kg·d)，血小板 ＜10×109/L者先予免疫球蛋白0.4 g/kg，共5 d，或地塞米松40 mg，4 d。激素不敏感者加環(huán)孢素3～5 mg/kg，同時(shí)盡快潑尼松減量;或加用美羅華100 mg/周，共4次;或予重組人血小板生成素針劑(沈陽(yáng)三生公司產(chǎn)品)1.5 mg/d，4～7 d。本組病例無(wú)接受脾切除者。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為:(1)完全反應(yīng):血小板＞100×109/L;(2)部分反應(yīng):血小板≥30×109/L，并且較治療前基礎(chǔ)血小板至少上升2倍，且無(wú)出血;(3)無(wú)反應(yīng):血小板＜30×109/L，或較治療前基礎(chǔ)血小板上升不到2倍，或有出血。潑尼松用4周判定療效，環(huán)孢素用12周判定療效，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其維持在150 ～250 ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者均為首次發(fā)病，15例發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，3例有消化道感染癥狀，20例發(fā)病前無(wú)明顯誘因。首發(fā)癥狀21例為皮膚出血點(diǎn)，5例為鼻出血，4例為牙齦出血、口腔血皰，2例為消化道出血，1例為腦出血，5例因行擇期手術(shù)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。9例合并高血壓，7例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，5例合并糖尿病，3例合并膽囊結(jié)石，2例合并尿路結(jié)石，2例合并前列腺增生，7例有2種合并癥。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù)(1～45)×109/L，所有患者均行骨髓穿刺及骨髓活檢。骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目在12～1860只/片，均有成熟障礙，骨髓活檢提示正常骨髓象或巨核細(xì)胞增多。自身抗體檢測(cè)均為陰性。

2.3 療效 按照ITP的治療原則，血小板≥30×109/L，無(wú)出血不需治療。本組病例中血小板≥30×109/L進(jìn)行治療者均因患者近期有行外科手術(shù)的愿望。治療首選潑尼松，完全反應(yīng)26例，部分反應(yīng)5例，總有效率為77.5%(31/40)，潑尼松無(wú)效或減量血小板就下降的激素依賴患者加用環(huán)孢素，其中5例有效，但起效較慢，最長(zhǎng)12周起效。有3例對(duì)激素及環(huán)孢素均無(wú)反應(yīng)，2例予美羅華治療后有效，1例對(duì)美羅華也無(wú)反應(yīng)，放棄治療。另有2例擬行手術(shù)，不愿選擇激素，予重組人血小板生成素針劑(沈陽(yáng)三生公司產(chǎn)品)1.5 mg/d，4～7 d，1例達(dá)部分反應(yīng)，1例血小板正常，完成手術(shù)，無(wú)出血并發(fā)癥。

2.4 治療并發(fā)癥 原無(wú)糖尿病而治療期間出現(xiàn)血糖升高的5例，占14.3%;原無(wú)高血壓，治療后出現(xiàn)高血壓者4例，占12.9%;合并感染7例，占17.5%，其中1例合并曲霉菌感染死亡;發(fā)生骨質(zhì)疏松致骨折1例，股骨頭壞死1例，占5.0%。

3 討論

ITP是常見(jiàn)的出血性疾病，一般認(rèn)為多發(fā)生于兒童和育齡期婦女，但近年來(lái)?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)ITP發(fā)病趨于老齡化，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高［2］。Neylon 等［3］報(bào)道老年ITP患者男女發(fā)病率相似，本組男女比例1∶0.82，男性略多于女性。有學(xué)者認(rèn)為老年患者出血重，并發(fā)癥多，死亡率高［4］。但也有學(xué)者認(rèn)為其出血概率、程度和病死率與非老年組患者相似［5］。本組中僅1例發(fā)生腦出血，經(jīng)搶救后存活，1例死于繼發(fā)感染，顯示老年患者出血仍以皮膚黏膜為主，呈良性經(jīng)過(guò)，治療以控制出血為主，不必強(qiáng)求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常。

對(duì)老年患者，腎上腺糖皮質(zhì)激素仍是首選藥物，本組有效率為77.5%，但需注意其對(duì)血壓血糖的影響，原無(wú)高血壓、糖尿病者也需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，本組多人治療后出現(xiàn)血壓、血糖的升高。另外骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死也不容忽視。長(zhǎng)期用激素、免疫抑制劑可合并嚴(yán)重感染，甚至危及生命，本組1例患者使用激素4周無(wú)效快速減量并加用環(huán)孢素8周，血小板已升至正常時(shí)，合并肺曲霉菌感染死亡，應(yīng)特別引起重視。大劑量丙種球蛋白較適宜近期需行手術(shù)者，但治療反應(yīng)是暫時(shí)的，有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，老年人尤需注意。也可試用重組血小板生成素針劑，據(jù)報(bào)道近期有效率為85.3%［6］，但因其為肽類，進(jìn)入人體后刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)內(nèi)源性TPO的自身抗體，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少，國(guó)外未批準(zhǔn)上市［7］。利妥昔單抗能有效降低B細(xì)胞的數(shù)量，使血小板自身抗體的水平下降，近年來(lái)已用于 ITP的治療，但最佳方案尚未確定［8］。本組3例用小劑量(100 mg)利妥昔單抗4周有2例達(dá)到完全緩解，1例無(wú)效，是治療難治性ITP的一種極有前景的方法。老年患者由于種種原因，多不愿接受脾切除手術(shù)，本組無(wú)1例愿接受手術(shù)治療。

總之，老年ITP并不少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，發(fā)生致命出血的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后良好。治療以控制癥狀為主，使血小板提高到安全水平即可。血小板≥30×109/L，無(wú)出血情況不需治療。盡管對(duì)激素、免疫抑制劑的反應(yīng)與年輕人類似，但老年人合并癥多，治療并發(fā)癥多，治療應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，注意預(yù)防并發(fā)癥。

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