北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）方文華

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（100078）董洪瑜

經(jīng)外周中心靜脈置管因操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。然而，由于患者自身因素如凝血功能障礙及血小板含量較高血液處于高凝狀態(tài)引發(fā)靜脈栓塞，栓子脫落隨血液循環(huán)造成肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡。采取全面高質(zhì)量的護(hù)理可在一定程度上預(yù)防置管期間靜脈栓塞的形成，提高患者置管期間的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將PICC置管并發(fā)靜脈血栓的原因及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 資料與分析

1.1 一般資料 筆者所在科室2009～2010年6名肺癌患者術(shù)后進(jìn)行化療，為減少化療藥物對(duì)血管的損傷，提高生活質(zhì)量，均在無菌操作下給予PICC置管，其中1例患者發(fā)生了上肢靜脈栓塞?；颊吣?，76歲，肺癌術(shù)后化療，在無菌操作下于右側(cè)前臂貴要靜脈順利置入PICC導(dǎo)管，輸液通暢，患者無不適主訴，化療兩個(gè)療程后，次日清晨患者主訴前臂脹痛，查體發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處腫脹，無發(fā)紅，直徑約28厘米，肘正中上5厘米直徑約33厘米，右手面腫脹厚度約10厘米。遵醫(yī)囑行B超檢查示右側(cè)上肢靜脈血栓，立即將導(dǎo)管取出。穿刺點(diǎn)貼敷安普貼，同時(shí)給予低分子肝素鈣皮下注射溶栓治療，兩周后腫脹消退，B超檢查提示血栓消失。

1.2 原因分析 靜脈血栓表現(xiàn)為置管側(cè)上肢水腫，同時(shí)頸部有凸起的包塊以及肺栓塞等?？赡艿脑颍孩俨僮鲿r(shí)血塊蛋白鞘的進(jìn)入。②患者血液處于高凝狀態(tài)，如腫瘤患者。③置管時(shí)間長。處置方法：血管彩超確診，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，取平臥位，緩慢拔出導(dǎo)管，觀察患者反應(yīng)，給予抗血栓治療，必要時(shí)給予介入治療。該患者為腫瘤患者因血液黏稠度高引發(fā)靜脈血栓。PICC導(dǎo)管所致靜脈血栓形成是高危并發(fā)癥，有臨床癥狀者發(fā)生率在1%～4%，該患者2月后就發(fā)生了這種情況。

2 護(hù)理措施

2.1 預(yù)防性護(hù)理 ①置管前做好心理護(hù)理，向患者詳細(xì)介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥、價(jià)格和在治療中的作用、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及其處理措施。講解置管操作的基本原理和方法，同時(shí)介紹患者與病區(qū)內(nèi)已接受PICC的病人相互交流溝通，以消除各種顧慮，使其更好配合順利完成穿刺過程。②置管前必須充分評(píng)估患者靜脈條件和凝血功能。要建立監(jiān)測檔案，監(jiān)測檔案內(nèi)容為姓名、日期、置入長度、穿刺側(cè)臂圍周徑、外留導(dǎo)管長度等。血液處于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)在置管時(shí)間內(nèi)同時(shí)給予抗血栓治療，保證凝血功能的正常。③置管過程中囑患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難。為防止這一狀況的發(fā)生，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼，提高置管的成功率。操作者應(yīng)技術(shù)熟練，動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血塊蛋白鞘的進(jìn)入致血栓形成。④PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率；加強(qiáng)對(duì)插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體；囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。

2.2 血栓發(fā)生后的護(hù)理 ①應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療有信心，積極配合治療和護(hù)理。②患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)血液回流，患肢制動(dòng)，不得按摩或劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落引起肺栓塞。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。③監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。嚴(yán)密觀察，如病人出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，若肺栓塞發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3 結(jié)果

患者右肢靜脈血栓消失，病情穩(wěn)定。

4 體會(huì)

PICC在腫瘤患者化療中得到廣泛應(yīng)用，但不少文獻(xiàn)報(bào)道留置過程中也可能出現(xiàn)靜脈炎、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者患有惡性腫瘤身體狀態(tài)較差，存在思想負(fù)擔(dān)，如再出現(xiàn)此并發(fā)癥，則會(huì)加重患者的恐懼心理，甚至對(duì)疾病的治療失去信心，因此，優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理勢在必行。