首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院（100069）王靖

第53屆國際學術(shù)聯(lián)合會（FIP）向各國政府推薦“優(yōu)良藥房工作準則”，認為藥師最主要的工作是推動合理用藥，藥師有責任發(fā)揮專長，當好醫(yī)師用藥參謀，指導臨床合理用藥[1]。目前，我國多數(shù)大型醫(yī)院已初步開展臨床藥學工作，但是重點偏重于藥學研究、治療藥物濃度監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及用藥咨詢等，與臨床治療聯(lián)系不緊密，藥師作用沒有得到很好的發(fā)揮[2]。

1 藥學服務(wù)的不足

1.1 藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高 大部分藥師長期從事簡單的照方發(fā)藥工作，業(yè)務(wù)知識不足以駕馭日新月異的藥學發(fā)展，無法滿足醫(yī)生、護士對藥品信息的需求。

1.2 藥師指導用藥的時間滯后 問題處方是在醫(yī)囑傳達到藥房時才被藥師攔截，若需更改醫(yī)囑，需要再找醫(yī)生，此流程不順暢，易引起患者及家屬不滿。

1.3 藥師與各方溝通不足，指導工作缺乏深度 ①目前，大部分藥師的首要任務(wù)依然是完成藥物調(diào)劑工作。藥房工作量大，藥師與患者或醫(yī)生、護士交流時間有限，除盡可能保證藥品調(diào)劑正確外，無暇顧及《處方管理辦法》中的要求[3]，對醫(yī)生開具的問題處方（溶劑選用不當、用藥不對癥、重復用藥、不合理聯(lián)合用藥等）缺乏時間與精力審核。②藥師對護士指導不足。護士對藥品的服法、給藥時間及速度、注意事項等無統(tǒng)一認識，對輸液的配制和排放順序也缺乏科學指導[4]，故很難保證藥品發(fā)揮最佳療效。病區(qū)內(nèi)藥品養(yǎng)護及特殊藥品也缺乏管理[5]，通常是出了問題藥師才得知，例如：藥品過期、配制溶液出現(xiàn)渾濁等。③藥師對患者的用藥指導膚淺?；颊邔λ帋熎谕桓?，排隊等待醫(yī)生解答藥品問題[6]。

1.4 各級領(lǐng)導重視不足 要真正把藥學服務(wù)重點從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，還需要醫(yī)院內(nèi)外各級領(lǐng)導的理解與支持。

1.5 相關(guān)制度不完善 2002年衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中指出“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷和治療，提供藥學技術(shù)服務(wù)等”。此規(guī)定只有指導性意見，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身情況而定，沒有硬性的量化規(guī)定，導致積極性不高。此外，還有上崗前的資格認證、人事編制與歸屬、考核方式與待遇等諸多問題有待解決。

2 新模式的探討

2.1 提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì) 藥師進入到治療團隊后，運用掌握的知識對醫(yī)生的用藥情況進行分析指導，為患者做解惑工作。較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)是提供高質(zhì)量藥學服務(wù)的前提。因此，藥師應(yīng)做到：①具備一定的醫(yī)學基礎(chǔ)，了解疾病的發(fā)病機制、診斷及治療，同時熟悉各種檢查（CT、ECT等）及檢驗指標的臨床意義[7]。②在臨床實踐中熟悉常用藥品的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、注意事項，培養(yǎng)設(shè)計與評價治療方案的能力，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決潛在或已發(fā)生的用藥問題的能力。及時提供藥學服務(wù)與研究領(lǐng)域的新線索和新思路。③學習與患者、醫(yī)師、護士交流的技巧。④通過文獻查閱和病例收集、分析，提出有理論和實際依據(jù)的合理用藥建議[8]。

2.2 托管藥房的簡單工作，解放勞動力區(qū)別前些年南方一些地區(qū)實行的藥房、藥庫全面托管[5]，可僅把日常技術(shù)含量低的工作托管給有一定實力的物流公司。托管工作內(nèi)容包括：藥庫區(qū)域的收藥入庫、發(fā)藥，藥房區(qū)域的領(lǐng)藥、窗口發(fā)藥，給病區(qū)送藥，各區(qū)域的藥品盤點、日常維護等，使藥師擺脫簡單而又耗時費力的工作，這是提供高質(zhì)量藥學服務(wù)的保障。

托管后，藥師有充足的時間與精力加入到治療團隊中。了解患者的病情與診療過程，重點關(guān)注藥物治療方案，多角度對藥物進行篩選。確定方案后，建立藥歷，記錄患者用藥前后的體征變化。藥師及時反饋藥品供應(yīng)情況，對查房中出現(xiàn)的用藥問題提出參考意見，協(xié)助修訂藥物治療方案。同時，藥師與患者交流增多，易取得患者的信任與認可。

2.3 收取藥事費 藥師隨醫(yī)生出診，專注于審核處方，指導醫(yī)生、護士用藥，在患者逐步接受藥學服務(wù)的基礎(chǔ)上收取一定費用[6]，予以醫(yī)保報銷。此舉可使新醫(yī)改中提到的新增藥事費的收取得以實現(xiàn)，既是對藥學服務(wù)的肯定，也是臨床藥學發(fā)展的需要。藥事費的收取可實行分級管理。

2.4 構(gòu)建臨床藥物治療決策支持系統(tǒng) 藥師通過HIS系統(tǒng)建立藥品的藥理分類、預設(shè)藥理毒性、藥代動力學、用法用量、儲存條件、適應(yīng)癥、藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項等，供醫(yī)務(wù)人員參考借鑒[9]。硬件支持是提供高質(zhì)量藥學服務(wù)的輔助力量。

2.5 繼續(xù)教育和政策支持 各級領(lǐng)導重視藥學人員再教育，擇優(yōu)選送到衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地進行專業(yè)化學習[6]，輪轉(zhuǎn)院內(nèi)外臨床科室，制定資格認證條件，聘用綜合素質(zhì)高的藥師到臨床服務(wù)團隊。把藥師服務(wù)的定位等同于醫(yī)生，即藥師是臨床治療團隊中的重要成員。

2.6 藥歷作為考核重心 作為工作日志，藥歷是最核心部分，可以作為考評的實物。優(yōu)化后的方案如被采納，需記錄采納后治療結(jié)果；如不被采納，應(yīng)記錄未采納的理由及患者經(jīng)原方案治療后的結(jié)果[10]。查閱藥歷，匯總分析出現(xiàn)的問題，定期在團隊內(nèi)外交流。

3 展望

藥學服務(wù)是朝陽產(chǎn)業(yè)，也是高要求、高風險的工作，藥師、護士、醫(yī)生的有效合作才能保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。