陳 哲，萬偉民，王 坤，周國忠，張廣梅，宋 梅，訾會超

(禹城市人民醫(yī)院，山東禹城251200)

肺動脈栓塞(PE)指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率、病死率和致殘率高［1，2］。2008 年1 月 ～2010 年11 月，我們共收治35例PE患者，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

35例PE患者，男13例，女22例;年齡23～82(64±18)歲。均經(jīng)64層肺螺旋CT肺動脈造影確診，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損或全充盈缺損。有吸煙史7例，下肢深靜脈血栓(DVT)16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，下肢靜脈曲張3例，外科術(shù)后、惡性腫瘤各2例，長期臥床、骨折、糖尿病各1例。主要臨床癥狀為呼吸困難33例，暈厥8例，胸痛7例，咳嗽7例，咯血2例，休克2例;體檢示心率≥100次/min者19例，呼吸急促11例，肺部羅音12例，P2亢進(jìn)7例，發(fā)紺6例，頸靜脈怒張4例，血壓＜90/60 mmHg者1例。實驗室檢查 D-二聚體 ＞500μg/L 29例。X線胸片示胸腔積液5例，肺部片狀陰影4例，右肺門影增大，右下肺動脈增寬3例。心電圖檢查示竇性心動過速、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置各14例，1導(dǎo)聯(lián)S波3導(dǎo)聯(lián)Q波、T波(S1Q3T3)8例，心房顫動4例，肺型P波3例，電軸右偏2例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例。超聲心動圖示肺動脈高壓10例，肺動脈瓣關(guān)閉不全9例，右室擴(kuò)大6例。CT肺動脈造影示栓子位于主干5例，分支29例，末端1例。35例PE患者入院后予吸氧、心電及血氧監(jiān)護(hù)，應(yīng)用罌粟堿、抗生素，積極治療原發(fā)病，均予抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素鈣6 000 U，每12 h一次皮下注射，肝素開始應(yīng)用的1～3 d加用華法林，每天3～5 mg，并不斷調(diào)整華法林用量，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3。對10例有溶栓指征［5］者抗凝治療同時予溶栓治療，溶栓藥物選擇國產(chǎn)瑞替普酶(r-pa，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物)36 mg間隔半小時分2次靜推。結(jié)果10例溶栓患者用藥后臨床癥狀迅速改善，無嚴(yán)重出血并發(fā)癥。35例患者住院2周好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例;出院后繼續(xù)華法林治療，定期復(fù)查INR。

2 討論

國外尸檢資料發(fā)現(xiàn)，PE漏診率67%，誤診率63%，診斷正確率僅為33%;分析本組患者的診治結(jié)果，我們有如下體會:①PE發(fā)病與DVT密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)多樣、無特異性。本組 DVT者占45.7%(16/35)，與文獻(xiàn)報道相符。本組呼吸困難者達(dá)94.3%，暈厥占22.9%，故對“不明原因”的呼吸困難、暈厥者要引起高度重視，及早進(jìn)行相關(guān)檢查。②D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其升高提示體內(nèi)血栓存在，敏感性高達(dá)92% ～100%，可作為PE的篩選指標(biāo)(參考值為＜500μg/L)，本組PE患者D-二聚體＞500μg/L者占82.8%，仍有17.2% 的患者D-二聚體正常，提示臨床高度可疑PE患者，即使D-二聚體正常亦不能排除PE，應(yīng)根據(jù)臨床、結(jié)合其他檢查綜合判斷。③心電圖、X線、超聲心動圖對PE診斷有一定參考價值。心電圖中心動過速、胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置較常見，但無特異性，典型的S1Q3T3較少，僅占22.9%;超聲心動圖能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大和功能異常，可為溶栓治療提供依據(jù);以上檢查對PE診斷無特異性，需密切結(jié)合臨床判斷。④侵入性肺動脈造影被認(rèn)為是PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但費用昂貴，技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。Russo等［3］報道，螺旋CT診斷PE的敏感性和特異性分別為87%～94%及94%～100%，可作為急診首選的肺部影像學(xué)檢查手段。本組35例患者經(jīng)64層肺螺旋CT肺動脈造影檢查，均發(fā)現(xiàn)PE的典型征象。但螺旋CT對栓子較小者仍存在一定的假陰性及假陽性率，需結(jié)合臨床判斷。⑤對確診的PE患者應(yīng)及時行抗凝治療，常用藥物為低分子肝素［4］。有溶栓指征者及時行溶栓治療。

［1］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:493-506.

［2］林材元，陳裕勝，劉宗師，等.肺栓塞16例誤診分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(5):537-535.

［3］Russo V，Piva T，Lovato L，et al.Muhidetector CT:a new gold standard in the diagnosis of pulmonary embolism?Statof the artand diagnostic algorithms［J］.Radiol Med，2005，109(1-2):49-61.

［4］陳秀梅，盧新政.2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀［J］.血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30(3):361.

［5］胡大一.心血管疾病防治指南和共識2009［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:18-34.