王垂芳，苗朝良，徐文達(dá)，宋慶平

(聊城市腫瘤醫(yī)院，山東聊城252000)

肺癌一旦出現(xiàn)胸腔積液即意味著病變已局部轉(zhuǎn)移或全身播散，病變已到晚期，失去手術(shù)治療機會。大量積液時肺擴(kuò)展機械性受限，易影響心肺功能，并發(fā)肺不張和反復(fù)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和循環(huán)障礙。而反復(fù)胸腔穿刺抽液可使蛋白丟失過多。2006～2009年，我們采用小切口胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)電灼加瘤體內(nèi)無水乙醇注射治療晚期肺癌胸腔積液，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例肺癌患者，男15例，女10例;年齡35～59歲，平均46歲。病灶位于左側(cè)11例，右側(cè)14例;肺癌類型為中心型9例，周圍型16例。鱗癌8例，腺癌15例，小細(xì)胞肺癌2例。均伴胸膜轉(zhuǎn)移，胸腔積液為中等量以上，平均積液量為1 200 ml。腦CT掃描、肝腎彩超及全身骨掃描檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 行小切口胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)電灼術(shù)+瘤體內(nèi)無水乙醇注射。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下于患側(cè)胸壁第五肋間前外側(cè)切開約6 cm小切口，進(jìn)胸后先吸盡胸腔積液，進(jìn)一步探查胸腔，明確肺部腫瘤大小及胸膜轉(zhuǎn)移情況，對胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)行電凝燒灼，必要時借助壓腸板、卵圓鉗等器械，對電凝燒灼不到的較小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)用電刀擦片行胸膜摩擦，出血點再予以電凝;于瘤體內(nèi)注射無水乙醇:直徑＞3 cm的單發(fā)腫瘤采用分割注射法，每次多方向、多點、多平面注射。對多發(fā)性腫瘤直徑≤3 cm者采取單針注射，穿刺至腫瘤中央，每次注射3～6 ml;腫瘤直徑3～5 cm者分成2次注射，每次總量5～10 ml;腫瘤直徑＞5 cm者分成4～6個點注射，注射點靠近腫瘤周邊(距腫瘤邊緣2 cm左右)，總量不超過20 ml。關(guān)胸前予以溫蒸餾水浸泡沖洗胸腔，術(shù)后置胸腔閉式引流。術(shù)后行放化療及其他綜合治療。

1.3 療效評定 根據(jù)X線胸片和超聲檢查結(jié)果，參照Millar標(biāo)準(zhǔn)。胸腔積液完全消失持續(xù)4周以上為完全緩解(CR);胸腔積液消退超過1/2并持續(xù)4周以上為部分緩解(PR);胸腔積液消退不足1/2，4周內(nèi)必須再次排出胸腔積液為無效(NC)。

2 結(jié)果

CR 21例，PR 3例，NC 1例，無感染及并發(fā)癥出現(xiàn)。1例NC者術(shù)后3周再次出現(xiàn)胸腔積液(量約1 000 ml)，經(jīng)1周治療即進(jìn)入腫瘤惡病質(zhì)期，不能耐受化療，對癥支持治療約4周后死亡。24例患者獲隨訪至2011年4月，隨訪時間3～30個月，中位生存期13.6個月，胸腔積液無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移時易形成胸腔積液，其原因為:腫瘤侵犯和伴隨的炎癥使毛細(xì)血管通透性增加;腫瘤阻塞血管和淋巴管或轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，胸腔積液回流吸收受阻;胸腔積液蛋白濃度增加妨礙臟層胸膜再吸收;全身情況差致低蛋白血癥或因心力衰竭引起毛細(xì)管內(nèi)壓增高。胸腔積液形成后增長迅速，不易控制，常伴咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛等癥狀，呼吸循環(huán)功能受損，對機體消耗大，反復(fù)穿刺引流則可致營養(yǎng)物質(zhì)丟失和多種并發(fā)癥發(fā)生，最終可發(fā)展為器官衰竭和惡液質(zhì)形成［1］。

內(nèi)科治療、胸膜肺切除均不能有效控制胸腔積液。反復(fù)發(fā)作的胸腔積液患者易形成單個或多個局限性積液，單純胸腔閉式引流難以完全排盡積液。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移手術(shù)屬姑息性治療，擴(kuò)大范圍切除并不能達(dá)到根治性治療目的。胸腔排液后藥物(胞必佳、順鉑、絲裂霉素等)灌注治療效果不佳。原因可能為藥物濃度有限，滲透入轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)量少;胸膜腔分隔后影響用藥次數(shù)和藥物在胸腔內(nèi)分布;胸腔過早粘連固定后腫瘤繼續(xù)發(fā)展致肺臟順應(yīng)性降低;易復(fù)發(fā)。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織對高溫比正常組織敏感，電刀燒灼時僅會引起腫瘤組織的變性壞死、血管閉塞，產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)至周圍組織，不利于周圍組織中殘留癌細(xì)胞生長;對周圍正常組織破壞小，創(chuàng)傷小、出血少;術(shù)中對臟壁層胸膜的燒灼造成胸膜的炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后胸膜腔粘連，達(dá)到胸膜固定的目的。瘤體內(nèi)注射無水乙醇可直接致癌灶壞死、纖維化固縮，從而使癌灶縮小，癌組織生長受抑，患者生存期得以延長［2］。適用于肝癌、周圍型肺癌、腎上腺腫瘤、腎腫瘤、淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者。

本研究結(jié)果顯示患者無手術(shù)死亡，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，控制胸腔積液成功率達(dá)96%，緩解癥狀效果肯定;且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快和對美容影響小的優(yōu)點。提示小切口胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)電灼加瘤體內(nèi)無水乙醇注射治療晚期肺癌胸腔積液效果確切，且較為安全，值得借鑒。

［1］遲福生，王振元，王者生.肺癌合并惡性胸腔積液58例治療體會［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(2):67-68.

［2］周占春，李朝龍，朱瑋冰.術(shù)中無水酒精注射治療不能切除胰腺癌的效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，25(4):391-392.