吳偉兵,張敏劍,陳 剛,曹 葦,霍紅梅

(1.江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院普通外科,江蘇太倉,215400;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科,江蘇蘇州,215000;3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心,江蘇蘇州,215000)

脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官,在腹部閉合性損傷中,脾破裂占20%～40%,在腹部開放性損傷中占10%左右[1]。近年來,由于對(duì)脾功能有了進(jìn)一步的了解和認(rèn)識(shí),保留脾臟的意義已被人們廣泛重視,選擇性非手術(shù)治療閉合性脾破裂受到人們的普遍關(guān)注,越來越多的外科醫(yī)生改變了閉合性脾破裂必須切除的傳統(tǒng)觀念。本院1996年10月～2006年 10月,對(duì)25例閉合性脾破裂實(shí)施了非手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例,男 16例,女 9例。年齡 11～65歲;平均年齡(37±1.8)歲。受傷后到入院時(shí)間0.5～3 d。致病原因:交通事故10例、墜落傷8例、打擊傷7例。全組患者有腹部與左季肋部外傷史,均有左上腹疼痛及壓痛。其中,12例有不同程度的失血性休克表現(xiàn),13例抽出不凝血。所有患者均行B超或CT檢查。損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí) 9例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例。

1.2 治療方法

①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征變化,必要時(shí)重復(fù)腹腔穿刺,絕對(duì)臥床休息10～20 d。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,密切觀察腹部體征變化,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,最初 48h內(nèi)每 30 min或 1 h測(cè)1次,穩(wěn)定后改為每4～6 h 1次,6 d后改為每1 d～2次;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況,做好術(shù)前準(zhǔn)備。③快速補(bǔ)充血容量,以維持有效血容量及水電解質(zhì)平衡,部分病例酌情輸血治療。④禁食,持續(xù)胃腸減壓,營(yíng)養(yǎng)支持。⑤動(dòng)態(tài)床旁B超檢查,了解脾臟及腹腔積液的變化。⑥應(yīng)用止血?jiǎng)┘斑m當(dāng)?shù)目股?及時(shí)處理合并傷。

2 結(jié) 果

25例中無死亡病例,有2例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,2例均在治療過程中出現(xiàn)血壓明顯下降,腹腔內(nèi)出血量明顯增加,并出現(xiàn)失血性休克征象立即行脾切除術(shù);其余23例均保守治療成功,平均住院時(shí)間(18±0.5)d,出院后定期復(fù)查,3個(gè)月后復(fù)查B超或CT顯示脾破裂已完全愈合。膈下無包塊或積血積液,隨訪1年無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

脾臟血運(yùn)豐富,組織脆弱易受損傷,尤其是腹部閉合性損傷中,脾臟是最多見的受損器官。同時(shí)脾臟又是人體內(nèi)最大淋巴器官,內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,是一個(gè)重要的免疫器官。

脾臟可分泌特異性物質(zhì)“促吞噬肽”,在抗感染和抗腫瘤方面具有重要作用[3]。研究表明,脾臟切除術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險(xiǎn)性明顯增加,甚至發(fā)生脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)可高出50～200倍,病死率高達(dá)50%～55%[4]。其特點(diǎn)是繼發(fā)于全脾切除術(shù)后,起病突然、兇險(xiǎn)、驟然畏寒、高熱伴惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉,短期內(nèi)陷入休克,甚至可以出現(xiàn)DIC和腎上腺皮質(zhì)出血、血培養(yǎng)陽性[5]。隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展,脾臟血管分支節(jié)段性分布規(guī)律以及脾外傷后的自行止血功能、良好的愈合能力為非手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。同時(shí)影像學(xué)的發(fā)展,尤其是CT在脾破裂診斷和分級(jí)中的運(yùn)用,使得過去懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷而進(jìn)行剖腹探查、或有些則是由于治療條件不好為了避免再出血和治療更安全,而采用的手術(shù)治療顯得沒有必要。近年來,非手術(shù)治療外傷性脾破裂陸續(xù)見于報(bào)道,國(guó)內(nèi)外已有不少治療成功的病例。本組25例,有23例經(jīng)非手術(shù)治療成功,成功率(92.0%),與手術(shù)治療相比非手術(shù)治療并不顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[6],且減少了輸血需求量及腹部并發(fā)癥的發(fā)生率。

要使非手術(shù)治療安全有效,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,根據(jù)我們的體會(huì)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道,有以下幾點(diǎn):①入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血400～600 mL后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②CT證實(shí)單純脾破裂在I～Ⅲ級(jí),按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅳ級(jí)以上的脾外傷一般都損傷段或脾門血管,出血難以自止,非手術(shù)治療成功率低,所以Ⅳ級(jí)以上的脾破裂應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮。本組Ⅲ、Ⅳ級(jí)脾損傷各有1例因患者及家屬拒絕手術(shù)而采用非手術(shù)治療,經(jīng)輸血補(bǔ)液,分別于入院10、24 h后出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯,B超復(fù)查腹腔內(nèi)大量積血而中轉(zhuǎn)手術(shù)。③年齡在55歲以下。老年人脾組織結(jié)構(gòu)老化、彈性蛋白減少、脾包膜變薄.影響脾破裂處的凝血功能[7]。如果再合并有心血管疾病,非手術(shù)治療的成功率就降低。④排除合并腹部空腔臟器損傷。⑤病理性脾破裂不考慮非手術(shù)治療。嚴(yán)格掌握非手術(shù)保脾治療的指征和加強(qiáng)治療過程中的監(jiān)測(cè)是成功完成非手術(shù)治療的關(guān)鍵。

總之,在脾外傷治療中,堅(jiān)決反對(duì)一律全脾切除和過分強(qiáng)調(diào)保脾的極端做法。要始終遵循貫徹脾損傷處理的基本原則,即挽救生命第一,保留脾臟第二[8]。非手術(shù)治療期間還應(yīng)高度重視延遲性脾破裂的發(fā)生,一般多發(fā)生在傷后2周內(nèi)[9]。故作者主張?jiān)诜鞘中g(shù)治療期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息至少2周,3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。如發(fā)生延遲性脾破裂應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療[10]。

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