馬 勇,陳 勇,袁 靜,張 晶

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,1.超聲心動(dòng)圖室;2.心血管內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225000)

主動(dòng)脈夾層又稱夾層動(dòng)脈瘤(ADA),是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜突然發(fā)生破裂,血液在撕裂層中流動(dòng),使主動(dòng)脈形成原有的真腔和撕裂形成的假腔。真腔和假腔之間內(nèi)膜分隔,有1個(gè)或多個(gè)破口相通。此病發(fā)病急,病情發(fā)展迅速,死亡率高,是危及生命的心血管急癥[1]。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤易與急性冠脈綜合征相混淆,有39%的急性胸痛患者被誤診為急性主動(dòng)脈夾層癥狀而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷和不恰當(dāng)?shù)目鼓委煻诱`病情[2]。因此正確及時(shí)的早期診斷對(duì)選擇治療方案及預(yù)后至關(guān)重要。超聲心動(dòng)圖以無創(chuàng)、快捷、可重復(fù),費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)逐漸成為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的首要方法?，F(xiàn)就江蘇省蘇北人民醫(yī)院2008年3月～2010年3月15例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行回顧性分析,探討超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2010年3月對(duì)本院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的15主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析。15例患者中,男性 11例,女性4例,平均年齡(58±12)歲。其中11例有長(zhǎng)期高血壓病史,4例合并有糖尿病病史,2例為馬凡綜合征。本組15例全部行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。其中13例同期行CT檢查,7例行血管造影檢查。

1.2 儀器和方法

采用美國(guó)通用電氣公司GE VIVID3型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率2.5～4赫茲。檢查方法:患者仰臥或左側(cè)臥位,經(jīng)胸及胸骨上窩的方法取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面,大動(dòng)脈短軸切面,升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸,胸骨上窩長(zhǎng)軸及短軸,信箋四腔及五腔切面等結(jié)合檢查,對(duì)主動(dòng)脈根部,竇部,升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近端情況進(jìn)行觀察。

1.3 主動(dòng)脈夾層的分類

Stanford將主動(dòng)脈夾層分為2型。A型:起源于升主動(dòng)脈或從較遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)展而累及升主動(dòng)脈者。B型:起源于降主動(dòng)脈,夾層病變不累及升主動(dòng)脈。目前比較公認(rèn)的是Standford分型。在臨床,Standford A型的患者必須緊急治療處理,因?yàn)殡S時(shí)會(huì)使患者死亡。Standford B型由于發(fā)生在降主動(dòng)脈,危險(xiǎn)性相對(duì)小些,可以擇期介入或手術(shù)治療[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷的15名患者中,診斷正確的為12例。按Stanford分類法:Standford A型11例,其中5例由升主動(dòng)脈延續(xù)至雙側(cè)腹主動(dòng)脈,4例由生主動(dòng)脈夾層蔓延而來,直至雙側(cè)髂總動(dòng)脈,2例由升主動(dòng)脈延伸至降主動(dòng)脈近端。Standford B型4例,1例破口位于降主動(dòng)脈峽部,累及降主動(dòng)脈,漏診3例,經(jīng)造影證實(shí),主動(dòng)脈夾層的開口遠(yuǎn)離左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈開口。術(shù)前診斷正確率為80.0%。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層面形成血腫,稱為主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可見于兒童期到90歲,多見于60～70歲。

動(dòng)脈壁中層囊性壞死是本病的重要原因。囊性壞死是由于主動(dòng)脈壁對(duì)血流動(dòng)力應(yīng)激,使動(dòng)脈中層營(yíng)養(yǎng)血管長(zhǎng)期處于痙攣,致中層缺血壞死和出血。馬凡綜合征、妊娠、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等血管系統(tǒng)有明顯缺陷者易患本病[3]。

超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤敏感性較高,作為對(duì)癥狀體征懷疑主動(dòng)脈夾層患者初步篩查的首選輔助檢查。超聲心動(dòng)圖通過左室長(zhǎng)軸切面,大動(dòng)脈短軸切面,胸骨上窩長(zhǎng)軸及短軸切面能較完整的顯示主動(dòng)脈根部至主動(dòng)脈弓部位,二維超聲能清楚的顯示撕裂內(nèi)膜的線樣回聲及真假腔。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確顯示真假腔及破口位置,真腔彩色血流信號(hào)鮮亮,假腔血流信號(hào)暗淡且和真腔血流方向相反。因此超聲心動(dòng)圖對(duì)Sanford A型的主動(dòng)脈夾層的診斷直觀而可靠。

Sanford B型夾層多發(fā)生在左鎖骨下方的降主動(dòng)脈,一般不波及升主動(dòng)脈,偶可逆行至弓部。內(nèi)膜撕裂多向胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈兩個(gè)方向。對(duì)發(fā)生在降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端而未波及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖存在一定的困難,常會(huì)導(dǎo)致誤診。本組漏診2例Standford B型患者應(yīng)引起注意。分析漏診原因主要是:①超聲對(duì)降主動(dòng)脈顯像受聲窗條件限制。②患者癥狀不典型,主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈近端未見明確主動(dòng)脈夾層征象。③未能顯示左鎖骨下方的降主動(dòng)脈或顯示欠佳。對(duì)臨床高度懷疑為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者,超聲檢查為陰性而無法確診時(shí)應(yīng)及時(shí)行CT MSCT或DSA檢查,以明確診斷。

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瘤時(shí)要注意:①主動(dòng)脈腔內(nèi)假陽性線狀回聲,經(jīng)胸超聲可出現(xiàn)在橫切面或縱切面圖像中,有時(shí)很難與剝脫內(nèi)膜相鑒別,最常見的是主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈內(nèi)的假象。多為左心房前壁反射或右肺動(dòng)脈壁反射的結(jié)果。②升主動(dòng)脈瘤時(shí)升主動(dòng)脈擴(kuò)張,搏動(dòng)幅度減低,腔內(nèi)偶可見線性回聲,但找不到破口,彩色血流無逆轉(zhuǎn),不能明確診斷時(shí)應(yīng)CT進(jìn)一步檢查。③對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層都要對(duì)其進(jìn)行全程掃查。包括其主要的分支動(dòng)脈,測(cè)量分支動(dòng)脈距內(nèi)膜分離處的距離。④夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生在升主動(dòng)脈根部時(shí)主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受血腫壓迫下移而不能閉合,或瓣葉失去瓣環(huán)支持而呈連枷樣,多伴有明顯的主動(dòng)脈瓣反流,易誤認(rèn)為是瓣膜病,要多切面多仔細(xì)掃查,以免誤診。⑤慢性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者,其外徑常不擴(kuò)張。撕裂的內(nèi)膜與血管壁貼附較近,真腔大于假腔。常易誤診為粥樣硬化內(nèi)膜中層增厚或粥樣硬化斑塊。應(yīng)仔細(xì)觀察假腔內(nèi)的血流信號(hào),以助鑒別[4]。

[1]簡(jiǎn)文豪,楊浣宜.心血管超聲診斷學(xué)[J].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006,9,279.

[2]Hansen M S,Nogareda G J,Hutchison S J.Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection[J].AM J Cardiol,2007,99:852.

[3]韓雅玲,曾定尹.心血管疾病診斷學(xué)[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:850.

[4]郭 輝,李 紅,李 峻.彩色多普勒超聲診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(7):1150.