蔣志龍,周 斌,焦桂良,徐建峰,程志榮,常 來,彭志洋

(揚州大學附屬泰興市人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,在消化道惡性腫瘤中發(fā)病率最高。傳統(tǒng)術式為開腹胃癌根治術。但開腹手術有創(chuàng)傷大,恢復慢,疼痛重等缺點。進入21世紀以來,微創(chuàng)外科技術,腹腔鏡技術得到迅猛發(fā)展。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小,美容效果好,胃腸功能恢復快,術后疼痛輕等優(yōu)點[1],近年來腹腔鏡輔助下胃癌根治術在部分醫(yī)院得到開展。本院2008年1月～2010年8月開展了腹腔鏡輔助胃癌根治術,取得了較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2010年8月間于本院行腹腔鏡輔助下根治性遠端胃切除患者共35例,其中男24例,女 11例,年齡38～65歲,平均 57.5歲。腫瘤直徑0.6～5.6 cm,平均3.4 cm。胃體遠端癌17例,胃竇癌18例。術后病理診斷高分化腺癌9例,中分化腺癌 12例,低分化腺癌10例,印戒細胞癌 2例,黏液腺癌 2例。按胃癌TNM 分期法,I期8例,Ⅱ期18例,Ⅲ期9例。

病例根據(jù)丁衛(wèi)星等報道的入選標準:①胃癌診斷明確;②術前檢查無明確胃周圍組織器官侵犯;③CT檢查提示癌腫直徑<6 cm;④身體評估可耐受腹腔鏡手術。

1.2 方法

氣管插管全麻,平臥分腿位。采用五孔法,氣腹壓力為12 mmHg,臍下緣戳孔為觀察孔,其余4孔分別位于左、右中腹部和上腹部鎖骨中線上,各穿刺套管間相距8～10 cm,其中左中腹孔為主操作孔,分別置入器械。

根治性遠端胃切除術:將大網(wǎng)膜向頭側翻起,從橫結腸中部以超聲刀離斷大網(wǎng)膜,沿橫結腸系膜前葉下分離,向右側至結腸肝區(qū)分離裸化胃網(wǎng)膜右動脈,在根部上鈦夾后切斷,清除6組淋巴結。打開肝十二指腸韌帶被膜,裸化肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈,于胃右動脈根部上鈦夾后切斷,同時清除第5、12、8組淋巴結。游離十二指腸,距幽門3 cm上直線切割器,切斷十二指腸。將胃向左上方牽拉,暴露腹腔動脈、脾動脈及胃左動靜脈,于根部上鈦夾切斷胃左動靜脈,同時清除第7、9、11p組淋巴結。沿肝下緣清掃小網(wǎng)膜至賁門右側,清除第1、3組淋巴結。游離大網(wǎng)膜至結腸脾區(qū),保留2～3支胃短血管,切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈,裸化胃大彎側至無血管區(qū)。取上腹正中切口長4～5cm,用無菌塑料薄膜保護切口,將胃提出腹腔外,于預定半面切除遠端胃及腫瘤,空腸提出腹腔外與殘胃行biLLoth II式吻合術或胃空腸Roux-en-Y式吻合術。用大量43℃蒸餾水沖洗腹腔后關腹。

2 結 果

本組35例全部在腹腔鏡下成功完成胃的分離,血管的離斷,淋巴結的清掃。手術平均用時(175±25.4)min、平均出血量(120±56.24)mL,平均清掃淋巴結(12.8±7.44)枚。所有標本病理檢查切緣皆陰性。本組病例均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂開等并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡技術用于胃癌手術始于20世紀90年代,Ohgami等于1994年首先報道了腹腔鏡的局部胃切除治療早期胃癌,Kitan等于同年報道了腹腔鏡輔助下遠端胃癌胃根治術,包括腹腔鏡下胃周圍血管離斷胃游離和小切口輔助下遠端胃切除和消化道重建,雖然手術時間較長,但微創(chuàng)優(yōu)點明顯,如術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、下床早、住院時間短、切口小、對機體免疫功能影響小,并發(fā)癥也比較低等[2]。Huschef及余佩武等[3,4]在胃癌根治術(D2及全胃切除)這方面做了許多工作,取得了很好效果。但腹腔鏡胃癌根治術由于操作難度大,限制了其在基層醫(yī)院開展。

本院近幾年來,開展了腹腔鏡輔助下胃癌根治術,取得了一定成績。對于腹腔鏡胃癌根治術,作者手術盡量做到以下幾個方面:①兩端切緣病理表現(xiàn)均陰性。術中嚴格遵循腫瘤切除范圍,切除原發(fā)病灶在內(nèi)的胃遠側的2/3∽3/4,保證足夠切除范圍。②徹底清掃所屬淋巴引流區(qū)域中的淋巴結和脂肪組織,這是手術的關鍵點及難點。其要旨是注意辨認胃周系膜與胰腺前后筋膜及橫結腸系膜間相互移行及融合方式,選擇恰當?shù)慕馄势矫孢M行手術操作[5]。首先是大網(wǎng)膜及橫結腸系膜前葉的清掃,由于大網(wǎng)膜經(jīng)常與結腸系膜間存在粘連,結腸系膜與胃后壁形成粘連,腹腔鏡下缺乏有效的牽拉,因此大網(wǎng)膜及橫結腸系膜前葉的清掃有時比較困難。作者采用偏左側貼近結腸先進入小網(wǎng)膜囊,分離橫結腸系膜與胃后壁或胃結腸韌帶的粘連,尋找到此處的解剖標志——結腸中動脈及分支和胰腺下緣,之后沿結腸中動脈的兩個分支以及邊緣動脈表面向胰腺下緣分離,結腸系膜前葉在胰腺下緣移行為胰腺前后筋膜,注意在胰腺下緣時轉向前層沿胰腺前筋膜即被膜下分離,這樣就將結腸系膜前葉和胰腺被膜連成一片一并切除。其次為12、11 p、7、8和9組淋巴結清掃。對于上述各組淋巴結的清掃,作者采用將胃向頭側翻起,暴露該區(qū)域的重要解剖標志——胃胰皺襞,胃左動靜脈、肝總動脈和脾動脈近端均在胃胰皺襞內(nèi),分離胰腺被膜至胰腺上緣,先于左側暴露脾動脈。沿脾動脈清掃第11p組淋巴結。沿脾動脈向右暴露腹腔動脈及肝總動脈.裸化胃左動靜脈,清掃第7和9組淋巴結。將胰腺向左下牽拉。沿肝總動脈前方及上緣分離,清掃第8a和8p組淋巴結。向右繼續(xù)清掃肝固有動脈(第12a組)和門靜脈內(nèi)側(第12p組)淋巴結,沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈。于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處打開結締組織膜,顯露門靜脈,將肝總動脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離.并清掃門靜脈與肝同有動脈間淋巴組織。打開肝十二指腸韌帶被膜,繼續(xù)裸化肝固有動脈前方及外側,清掃第12a組淋巴結、胃右動脈根部上鈦夾后切斷。這樣由左向右,由下向上的清掃能將第7、9和8a組淋巴脂肪組織與胃小彎連成一片,便于清掃。③牢固結扎血管根部。血管根部充分游離裸化后雙重Hammer-Lock夾閉,保證血管結扎的可靠性。④減少術中對腫瘤組織的擠壓、牽拉并行整塊切除術。⑤胃切除盡量在腹腔內(nèi)完成。切除后盡快放入標本袋內(nèi)。⑥保護切口。作者將穿刺套管縫合固定在腹壁上勿直接鉗夾腫瘤,標本從切口保護圈中取出先解除氣腹后拔取套管標本取出后用大量43℃蒸餾水沖洗腹腔和切口,移走保護圈后再次沖洗。

本院35例患者腹腔鏡輔助下胃癌根治術全部獲得成功。手術平均用時(175±25.4)min,平均出血量(120±56.24)mL,平均清掃淋巴結(12.8±7.44)枚,術后均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂開等并發(fā)癥。因此,基層醫(yī)院腹腔鏡輔助下胃癌根治術是可行的,安全的。隨著腹腔鏡器械的改進,手術人員經(jīng)驗的積累,腹腔鏡下胃癌根治術在胃癌的外科治療中發(fā)揮更重要的作用,更加體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。

[1] 熊少偉,呂國慶,劉錚.胃癌的腹腔鏡治療[J].中國醫(yī)師進修雜志,2008,31(7):5.

[2] Kim Y M,Han H S,FLeischer G D,et al.Hand-assisted Laparoscopic totaL gastroctomy[J].Surg Laparosc Endocs Percutan Tech,2003,13(1):26.

[3] 余佩武,王自強,錢 鋒,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術105例[J].中華外科雜志,2006,44(19):1303.

[4] Huschef C G,MingoLi A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic Versus open subtotaL gastrecLomy for distaL gastric cancer.Fivc-year resuLtS of a randomized prospective triaL[J].Ann Surg,2005,12:2324.

[5] 唐 波,余佩武.腹腔鏡胃癌D2手術淋巴結清掃原則與技巧[J].中國普外與基礎臨床雜志,2011,18(2):114.