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        輸尿管狹窄的影像學(xué)診斷

        2011-04-13 09:07:20趙慶春曹麗葉崔嘉萍
        山東醫(yī)藥 2011年13期
        關(guān)鍵詞:腎盂尿路積水

        趙慶春,安 豐,曹麗葉,崔嘉萍

        (河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北保定 071000)

        輸尿管狹窄的病因較為復(fù)雜,有先天性輸尿管狹窄,炎性狹窄,輸尿管腫瘤、輸尿管結(jié)石造成的狹窄,壓迫性、粘連性狹窄等多種原因,其中以先天性輸尿管狹窄多見(jiàn)。早期發(fā)現(xiàn)狹窄并及早治療是保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為診斷輸尿管狹窄的主要方法,其中包括超聲檢查(US)、靜脈腎盂造影(IVP)、CT和磁共振尿路造影(MRU)等,這些方法對(duì)輸尿管狹窄的診斷具有不同的優(yōu)勢(shì)。

        1 US

        US無(wú)損傷、無(wú)痛苦,簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性強(qiáng)、可動(dòng)態(tài)觀察。并且無(wú)需依賴腎本身的排泄功能,可早期發(fā)現(xiàn)腎盂積水,并根據(jù)腎盂積水程度判斷尿路梗阻性疾病,同時(shí)顯示腎實(shí)質(zhì)受壓情況,間接判斷腎功能受損程度。根據(jù)腎盂積水程度和輸尿管擴(kuò)張的部位可以大概判斷梗阻的位置。部分先天性輸尿管狹窄病例US沒(méi)有典型表現(xiàn),尤其是腎盂輸尿管移行部狹窄,有的只表現(xiàn)為集合系統(tǒng)分離。有學(xué)者認(rèn)為在狹窄的近端,擴(kuò)張的輸尿管下方逐漸縮窄或突然中斷,其外型似“倒梨狀”或“鳥(niǎo)嘴狀”,內(nèi)壁平滑,管腔明顯變細(xì)或消失,內(nèi)無(wú)異?;芈?,輸尿管無(wú)外壓變形及繞行現(xiàn)象為典型表現(xiàn)[1]。其他原因造成的狹窄除了腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張外,還會(huì)探查到相關(guān)病因的超聲表現(xiàn),如輸尿管結(jié)石,在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán),并伴有聲影。檢查過(guò)程中一定要追蹤掃查輸尿管以達(dá)到明確診斷輸尿管梗阻位置和病因的目的。連接膀胱的壁內(nèi)段輸尿管顯示較好,故各部位狹窄的定位診斷符合率較高。但是,US也有其局限性,并可受到某些因素的影響,主要因?yàn)?①對(duì)于輸尿管狹窄的診斷建立在輸尿管梗阻段積水的基礎(chǔ)上,部分腎盂輸尿管移行部狹窄,只表現(xiàn)為腎積水,不能直接顯示狹窄特征。②由于腹、盆腔腸道內(nèi)氣體干擾輸尿管的顯像,及輸尿管中段位置較深,特別是膀胱后方的管腔不易識(shí)別,干擾梗阻定位的準(zhǔn)確性[2]。③少數(shù)患者輸尿管走形有變異,致使常規(guī)的追蹤輸尿管方法不能顯示。④先天性輸尿管狹窄的聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性,往往是在顯示腎盂積水后,追蹤掃查輸尿管腔無(wú)回聲消失的位置,并仔細(xì)觀察尋找梗阻病因,以便排除其他疾病引起的輸尿管梗阻,方可考慮為本病。⑤診斷準(zhǔn)確率受超聲醫(yī)師的水平和經(jīng)驗(yàn)因素影響很大。

        2 IVP

        IVP是診斷輸尿管疾病常用的檢查方法,成像原理是含碘造影劑靜脈注入后,在不同時(shí)間段內(nèi)攝片。造影劑由腎小球?yàn)V過(guò)而排入腎盞和腎盂內(nèi),不但能顯示腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱形態(tài),還能了解雙腎的排泄功能。此種檢查方法與腎功能有很大關(guān)系,如果腎功能較好,腎盂輸尿管顯影滿意,就可以明確顯示狹窄或梗阻的部位,并且可以直接顯示狹窄的長(zhǎng)度、形態(tài)及患腎積水的程度,對(duì)輸尿管狹窄的定位定性診斷準(zhǔn)確率較高。同時(shí)能夠?qū)Ρ入p側(cè)腎功能,根據(jù)對(duì)側(cè)腎臟代償情況可評(píng)估患側(cè)積水的程度及功能狀態(tài)。但腎功能重度受損、腎盂重度積水時(shí),易造成 IVP不顯影或顯影延遲,此時(shí)不能按常規(guī)攝片,應(yīng)注意延遲攝片,以提高造影成功率。

        IVP能顯示輸尿管狹窄部位及狹窄端的特征性改變;還能對(duì)腎臟的功能作出評(píng)價(jià)。狹窄的病因不同,IVP有不同表現(xiàn):①先天性輸尿管狹窄的狹窄端光整,腎盞擴(kuò)張不如腎盂擴(kuò)張明顯;②炎性狹窄的狹窄端不規(guī)則、狹窄范圍較先天性狹窄長(zhǎng);③腫瘤的狹窄端呈截?cái)嗷蝤B(niǎo)嘴樣改變,近側(cè)擴(kuò)張的輸尿管邊緣光整;④血管或腹腔內(nèi)病變外壓性狹窄顯示狹窄處有窄帶或高、低不同密度影。但因密度分辨率較低且存在影像重疊,不能顯示輸尿管腔外結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn),其對(duì)狹窄病因判斷有一定的限度。影響IVP檢查的因素有:①如果腎功能?chē)?yán)重受損,腎臟和輸尿管無(wú)法顯示。②受個(gè)體差異影響有些患者不能忍受壓迫而無(wú)法檢查。③對(duì)造影劑過(guò)敏者,無(wú)法接受該項(xiàng)檢查。部分患者可通過(guò)逆行腎盂造影明確診斷。逆行腎盂造影雖能彌補(bǔ) IVP的不足,但檢查有一定的創(chuàng)傷性,部分狹窄嚴(yán)重者因?qū)Ч懿迦肜щy就無(wú)法達(dá)到理想的檢查效果,而且不能反映腎臟的功能變化。

        3 CT

        CT是斷層解剖圖像,分辨率較高,且能同時(shí)顯示輸尿管腔內(nèi)腔外的改變,診斷價(jià)值較大,但對(duì)復(fù)雜性質(zhì)的病變其仍存在定性困難的問(wèn)題。CT能明確診斷腎積水和輸尿管擴(kuò)張,能確定大部分狹窄的病因,在擴(kuò)張輸尿管突然截?cái)嗷蜃兗?xì)處即狹窄段,如未見(jiàn)高密度結(jié)石影或軟組織腫塊影,應(yīng)首先考慮先天性輸尿管狹窄的診斷。同時(shí),CT可觀察腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)萎縮程度,間接評(píng)價(jià)腎功能,增強(qiáng)檢查和(或)增強(qiáng)后延遲掃描可進(jìn)一步明確腎功能即輸尿管狹窄的具體位置。CT掃描范圍較為局限,對(duì)狹窄形態(tài)與腎功能的顯示不如IVP,但對(duì)狹窄的病因診斷優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。螺旋CT冠狀面重建能大大提高病變整體形態(tài)的顯示能力。CT尿路造影(CTU)作為CT的一種新技術(shù),在輸尿管非結(jié)石性梗阻的診斷中已顯示出良好的前景[3]。

        4 MRU

        MRU利用 MRI水成像技術(shù)原理,使含尿液的腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱成為高信號(hào),周?chē)秤敖Y(jié)構(gòu)為極低信號(hào),猶如 IVP,并可從多個(gè)角度進(jìn)行觀察。所獲影像類似 IVP,但其分辨率不如 IVP,且不能獲取功能信息。MRU檢查相對(duì)安全、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷及并發(fā)癥,特別適用于 IVP禁忌者(如對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害)及兒童、老年人及妊娠者。但對(duì)一些特殊患者無(wú)法檢查,如體內(nèi)有金屬植入患者。與其他檢查方法比較,MRU價(jià)格相對(duì)較高,不是首選或常規(guī)的檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道[4]在顯示尿路梗阻定位方面MRU明顯優(yōu)于IVP。MRU結(jié)合MRI常規(guī)掃描對(duì)診斷腫瘤性狹窄價(jià)值也較高。MRU的定性符合率與 IVP的定性符合率基本相同,這說(shuō)明 MRU在輸尿管狹窄的定性診斷方面與其他檢查沒(méi)有明顯的優(yōu)越性,但隨著新一代高場(chǎng)強(qiáng) MRI的普及,其定性診斷價(jià)值會(huì)進(jìn)一步提高。

        綜上所述,各種影像檢查對(duì)輸尿管狹窄的診斷均存在不同程度的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。US檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)用,無(wú)創(chuàng)傷,可重復(fù)性強(qiáng),對(duì)輸尿管狹窄診斷準(zhǔn)確率較高,應(yīng)作為輸尿管狹窄的首選檢查方法。CT檢查因其價(jià)格和輻射等因素,一般不做為首選。IVP對(duì)顯示輸尿管狹窄部位、范圍及程度較準(zhǔn)確,同時(shí)能夠反映腎臟功能及積水情況,能為臨床提供較為直觀、全面、可靠的信息,是輸尿管狹窄的必備檢查方法。MRU檢查宜作為選擇性檢查方法,此項(xiàng)檢查對(duì)于IVP中腎臟不顯影者尤為適宜。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,選擇其中一種或幾種檢查方法。

        [1]李妙玲,閆斌,王秋萍,等.超聲檢查和 X線尿路造影對(duì)輸尿管狹窄的臨床研究(附 98例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2001,11(3):176-178.

        [2]王正濱,范玉英,周正偉,等.實(shí)時(shí)超聲顯像對(duì)輸尿管梗阻位置及病因的診斷探討[J].中華泌尿外科雜志,1990,11(1):9.

        [3]張追陽(yáng),沈袁良,李新,等.CT尿路造影對(duì)非結(jié)石性尿路梗阻疾病的診斷作用[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(10):1099-1101.

        [4]肖志軍,劉懷軍,高國(guó)棟,等.尿路梗阻性病變的 MRU應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(9):764-766.

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