張 賢，駱 鋒，劉衛(wèi)濤，馮亞新，馬龍樂*

(1聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000;2泰山醫(yī)學院)

我國每年死于心源性猝死(SCD)的人數(shù)超過 54萬，是僅次于腫瘤的第 2大死亡原因。SCD中有 88%為心律失常所致，其中惡性心律失常占 83%。過去以LVEF作為是否預防性植入心臟除顫器(ICD)的指征[1，2]，但 LVEF只能反應心臟的收縮功能，不能說明惡性心律失常的直接病理生理基礎。2006年ACC/AHA/ESC發(fā)布的《室性心律失常和心源性猝死指南》將T波電交替(TWA)列為致命性室性心律失常危險性分層的Ⅱa類指標，但是體表心電圖上肉眼可見的TWA罕見，而通過信號處理技術測量的微伏級 T波電交替(MTWA)方便可行，成為最有前景的預測室性心律失常的無創(chuàng)電生理指標。

1 TWA的測定

1.1 頻譜法 頻譜法測量 TWA要求心率 90～120次/min穩(wěn)定至少 3 min，使用高分辨多段頻譜感知電極，通過 3個標準向量和一個胸導聯(lián)把體表心電信號進行濾波處理后，進行快速傅立葉轉化，行頻譜定量分析。其原理是任取 128個連續(xù)心搏排成一行，并根據(jù)奇數(shù)和偶數(shù)編序號，對每個 T波進行同步采樣，計算出每一個采樣點的電壓值后算其平均值。以該平均值為縱坐標，以心搏的序列號為橫坐標，做出一條T波電壓的趨勢圖。通過數(shù)字化處理，將每個采樣點的平均電壓值轉換成連續(xù)的頻譜，顯示成幾個不同頻率的波形，在0.5Hz時計算所有的奇數(shù)心搏和偶數(shù)心搏的平均振幅之差即TWA。

頻譜法檢測 TWA在國際上有統(tǒng)一的標準:成人心率≤110次/min時，電壓波≥1.9μV、交替率≥3、持續(xù)時間 ＜1 min為非持續(xù)性電交替。持續(xù)時間≥1 min為持續(xù)性電交替，此時患者在其閾值心率以上TWA持續(xù)存在，若閾值心率≤110次/min顯示持續(xù)性 TWA則為陽性;未達陽性標準且最大陰性心率≥105次/min則為陰性;結果不符合這兩種標準則為不確定性[3]。在臨床應用中，頻譜法對輸入數(shù)據(jù)的要求較低，抗噪音及呼吸調制等干擾能力較強;但由于頻譜法測量 TWA需借助平板或者藥物使心率達到目標值，限制了該方法的推廣使用。如老年人、軀體活動障礙的人群、有基礎疾病不能應用提高心率藥物的患者等都不適用。頻譜法的缺點還包括不能檢測短時間內心率上升的TWA，無法有效檢測數(shù)據(jù)中的非穩(wěn)態(tài)現(xiàn)象，不具備時間分辨率等。

1.2 時域法 時域法可在動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)及運動平板分析系統(tǒng)中檢測MTWA，不需要固定心率，具有時間跟蹤性。不需必須限制被檢查者活動，可動態(tài)捕獲短暫而劇烈地心律失常事件。對不適合運動平板的患者可選用動態(tài)心電圖分析，從而分析 MTWA在 24h中的動態(tài)變化[4]。時域法的原理有多種，其中修正移動平均法因以強有力的噪音抑制為基礎，對心率改變、心電尖峰脈沖等不穩(wěn)定信號及人工偽跡等噪音不敏感，在眾多時域分析法中備受關注。修正移動平均法在計算之前先對心電信號進行預處理，包括去除肌電干擾、基線偏移、工頻干擾等，然后將心搏數(shù)分為奇數(shù)組和偶數(shù)組，根據(jù)更新策略對兩組心搏進行漸近增量修正，分別計算平均T波交替值，最后計算兩組的最大絕對差值，作為 TWA的量化指標。 2009年，Cuesta等[5]在此基礎上，采用語音識別中的連續(xù)動態(tài)時間規(guī)整算法進行波形對齊，提高了算法的可靠性。

時域法由于結果直觀，不受心率限制，不需特殊手段和設備，以及可用于動態(tài)心電圖檢查及運動平板等優(yōu)點，為進一步研究TWA的臨床應用價值開辟了更為廣闊的空間。但由于時域法對信號的質量要求較高，抗干擾性能差，在檢測中應注意盡量避免噪音，如貼放電極前仔細擦拭皮膚降低阻抗，運動時被檢查者應松弛雙臂避免扯拉電極，減少過于劇烈的運動以免呼吸干擾太大等。

2 TWA對心衰患者ICD植入的預測價值

大型臨床研究 MADIT-Ⅱ和 SCD-HEFT[6]一致認為，對LVEF＜35%，NYHA分級Ⅱ ～Ⅲ級的患者應當植入ICD預防心源性猝死。但 SCD發(fā)生與心臟電生理重構直接相關，LVEF不能反應心肌電生理病變，根據(jù) LVEF標準植入的ICD大部分都是無效工作[7]。因此，后來有學者開始應用MTWA評價ICD植入的價值。

早期MASTER研究入選了 575例患者，均有心梗病史，LVEF≤30%，符合 MADIT-Ⅱ中的 ICD植入標準。在植入ICD前，對患者先行 MTWA檢查(頻譜法)，并預先程控以減少對非致死性心律失常電擊的可能性。之后每半年隨訪 1次，持續(xù)隨訪 2年以上，觀察終點是ICD放電(代表發(fā)生惡性心律失常事件)。結果表明MTWA陰性者 214例(37%)，有10%發(fā)生惡性心律失常;非陰性者 361例(63%)，13%發(fā)生終點事件，兩組無統(tǒng)計學差異。該研究否定了 MTWA的預測價值。

第一項研究 MTWA是否可以作為預防性ICD植入指標的試驗中，入選的 566例冠心病患者均有非持續(xù)性室性心動過速，LVEF≤40%，MTWA或電生理檢查(EPS)任何一項陽性均可予以 ICD治療[8]。平均隨訪 1.9年間，共有 39例(7.5%)發(fā)生惡性心律失常(ICD放電)或 SCD。統(tǒng)計 1年時惡性心律失常的發(fā)生率，MTWA陰性且 EPS陰性者為2.3%;MTWA非陰性且EPS陰性者為 5.9%;MTWA陰性且EPS陽性者為 7.8%;MTWA非陰性且 EPS陽性者為12.6%。1年后由于患者整體水平惡性心律失常的發(fā)生率降低，MTWA的預測效力也降低。該研究結果說明在 1年時MTWA和EPS有同樣的預測價值，兩者結合起來評價更有意義，MTWA可以作為ICD植入的預測指標。

最近的大樣本試驗[9]強力支持 MTWA對預測惡性心律失常的價值。該研究以頻譜法檢測 MTWA進行前瞻性研究，入選患者分為兩組，低ICD植入率組的 3 682例患者中極少數(shù)植入 ICD治療，其中有惡性心律失常事件者的植入率也不足 15%;高 ICD植入率組中的 2 234例患者大部分植入ICD，有惡性心律失常事件的患者大多數(shù)都植入 ICD。結果顯示，低 ICD植入率組 MTWA非陰性者與陰性者的危險系數(shù)為 13.6，其中MTWA陰性者惡性心律失常事件的年發(fā)生率為 0.3%;高 ICD植入率組患者中，MTWA非陰性者與陰性者的危險系數(shù)為 1.6，MTWA陰性患者惡性心律失常事件的年發(fā)生率高達 5.4%。同時該研究進一步分析了MADITⅡ和 SCD-HEFI，發(fā)現(xiàn)這兩項試驗入選的患者中只有 32%接受了 ICD治療。Hohnloser的研究支持MTWA是發(fā)生惡性心律失常事件但尚未接受ICD治療者的預測指標，在患者接受ICD治療后其預測價值降低。

3 結語

至今已有超過 100項研究通過心電圖或者動態(tài)心電圖測量了 12 000例患者的TWA，但在 TWA臨床預測價值問題上尚未達到完全一致，這與檢測方法的多樣、樣本的選擇(如藥物的應用、患者基礎疾病的病種及嚴重程度)及統(tǒng)計方法的應用等相關。研究顯示 TWA是缺血性和非缺血性心衰患者發(fā)生惡性心律失常事件的強有力預測因子，支持 MTWA作為 ICD植入的預測指標，MTWA在心臟病學臨床應用中有著廣闊的發(fā)展前景[10]。在美國及歐洲國家，TWA已經列入ICD篩選指南。相比之下，我國對TWA的認識尚不足，臨床研究以及應用尚處于落后狀態(tài)，MTWA的臨床價值還未受重視。因此在國內大力普及TWA尤其是MTWA的知識，盡快找出方便合適的測量方法，統(tǒng)計出符合國人的 MTWA正常標準，對健康篩選及預測高?；颊咝脑葱遭烙兄卮笠饬x。

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