鄭亦農(nóng)，吳欣俊

(黃山市人民醫(yī)院，安徽黃山 245000)

中晚期食管癌并惡性狹窄、食管氣管瘺常致患者進食困難、嗆咳、反復(fù)肺部感染。2000年 9月 ～2010年 9月，我院采用國產(chǎn)食管金屬支架在內(nèi)鏡直視下放置治療上述患者 56例，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文 56例，男 46例、女 10例，年齡 44～89歲、平均 68.1歲。其中食管癌 39例，賁門癌 10例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)或吻合口狹窄 5例，其他 2例(肺癌轉(zhuǎn)移 1例 、T1～2腫瘤轉(zhuǎn)移 1例)。 56例中伴食管氣管瘺 6例?；颊呤彻塥M窄長度 3～15 cm，其中 3～5 cm32例，＞5～10 cm 22例，10 cm以上 2例。狹窄內(nèi)徑為 0.3～0.5 cm。狹窄位于食管上段 2例，中段 30例，下段及賁門部 24例?；颊呔胁煌潭鹊耐萄世щy，按 Stooler標(biāo)準(zhǔn)[1]:2級(能進半流汁飲食)11例，3級(能進流質(zhì)飲食)39例，4級(完全不能進食)6例。

1.2 方法 應(yīng)用 PENTAX2940電子胃鏡、Savary-錐形硅膠擴張器和超滑導(dǎo)絲、支架置入器。支架類型:鎳鈦記憶合金支架 31例，CTLS-Ⅱ帶膜食管支架 23例，防反流支架 1例和可回收式帶膜支架 1例。術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查。管腔明顯狹窄者先行 Savary擴張器擴張(有 1例食管癌合并食管氣管瘺患者食管腔完全堵塞故于 X線下插入導(dǎo)絲達胃)，使胃鏡能夠順利地通過，精確測量狹窄部長度和其上緣至門齒的距離，選用適當(dāng)長度和內(nèi)徑的支架。正確定位后退出胃鏡，沿導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)，到達正確位置后退出支架外套管，待支架全部釋放撐開后撤出輸送系統(tǒng)。術(shù)后胃鏡觀察支架是否放置到位，上下口與食管壁是否貼附完全，并觀察食管通暢情況。術(shù)后禁食 12 h，觀察生命體征，注意有無嗆咳、嘔血、黑便等癥狀。常規(guī)應(yīng)用止血、抗感染、抑酸等藥物，12～24 h后開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后定期門診隨訪，要求患者若出現(xiàn)異常癥狀即來院復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本文 56例，共放置支架 59個，其中 3例一次性放置 2個，均一次性放置成功;術(shù)后胃鏡證實支架上緣位置正確，完全覆蓋病灶及瘺口。術(shù)后第 3天觀察所有病例吞咽困難有顯著改善。伴食管氣管瘺的 6例恢復(fù)飲食后均無嗆咳，合并肺部感染患者在積極有效抗感染治療下亦得到控制，證明食管氣管瘺被有效封堵。

2.2 并發(fā)癥 ①疼痛及異物感:患者術(shù)后均有輕度疼痛及異物感，但大多在術(shù)后 4～7 d消失;其中 1例疼痛時間達 2周，給予鎮(zhèn)痛藥物可緩解。②胃食管反流病:4例出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀，給予抗酸劑及黏膜保護劑后癥狀好轉(zhuǎn)。③)出血:患者均有不同程度出血，多因支架壓迫癌性腫物所致，但均未發(fā)生大出血，經(jīng)對癥治療緩解。④再狹窄:4例患者術(shù)后 1～10個月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，再次植入支架后癥狀改善。⑤支架移位:2例食管癌合并食管氣管瘺患者術(shù)后 1～3 d發(fā)生支架移位，拉升支架 1例成功、1例失敗，考慮與曾行放療致管壁彈性差有關(guān)。⑥支架脫出:1例患者因狹窄部位在第 1胸椎的上段食管，置入支架后異物感明顯，頻繁嘔吐，不能忍受，術(shù)后 1周自行嘔出金屬支架。

3 討論

食管癌具有高發(fā)病、高惡性的特點，其病死率在惡性腫瘤位于第 4位，被認(rèn)為是繼胰腺癌之后第 2位難以治愈的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。食管癌會引起食管狹窄、梗阻或食管氣管瘺，可引起吞咽困難和反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝入，直接危及生命[3]。中晚期食管癌(多數(shù)合并惡性梗阻)尤其是高齡體弱不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)及術(shù)后狹窄的患者約占中晚期食管癌總數(shù)的 50%。對這類喪失了手術(shù)機會患者，以往多采用微波、電切等方法治療，但療效差[4]，探條及球囊擴張也往往維持 1～6個月[5]。采用金屬支架介入治療，特別是帶膜支架，既能較長時間保持狹窄通暢，又能阻止癌組織向內(nèi)生長。適用于上消化道惡性狹窄的擴張，可以恢復(fù)患者的吞咽、進食功能，這無疑對緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量、延長生命具有重要意義。

支架置入成功的關(guān)鍵是必須準(zhǔn)確定位，置管成功的前提是導(dǎo)絲能否通過狹窄部。內(nèi)鏡下通過導(dǎo)絲要輕柔，盡可能多變換導(dǎo)絲頭端前進方向，對于嚴(yán)重狹窄(Ⅳ級狹窄)的患者，可在 X線下協(xié)助進行，絕不能盲目插入以免引起食管賁門穿孔。食管狹窄近主動脈弓者要使支架上端超過主動脈弓上緣，避免摩擦引起大出血。文獻報道支架置入后的主要并發(fā)癥為反流性食管炎、胸痛及支架移位或阻塞[6]。本文置入并發(fā)癥主要為胸痛及胃食管反流，無嚴(yán)重并發(fā)癥出血、穿孔等，給予制酸劑、胃黏膜保護劑及鎮(zhèn)痛藥物治療后患者癥狀均好轉(zhuǎn)或消失。

綜上所述，內(nèi)鏡下支架置入治療食管癌惡性狹窄及食管氣管瘺是一種安全有效的方法，能迅速緩解患者癥狀，提高其生存質(zhì)量，為進一步治療創(chuàng)造了條件。

[1]鐘捷，吳云林.內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)聯(lián)合放療治療中晚期食管癌[J].中華消化雜志，2001，21(11):661-664.

[2]李春明，何英，韓燕.食道癌現(xiàn)狀研究[J].哈爾濱醫(yī)學(xué)，2001，21(3):74-76.

[3]陸偉，朱海松，張旭東，等.內(nèi)鏡下金屬支架置入治療食管氣管瘺[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(3):202-203.

[4]許國銘，李兆申，孫振興，等.金屬支架治療食管狹窄[J].中華消化雜志，1996，16(3):139-141.

[5]秦玉成，楊兆生，韓春霞，等.探條擴張術(shù)治療食管賁門狹窄 285例臨床總結(jié)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(3):200-201.

[6]陳林林.覆膜支架在中晚期食管癌合并食管狹窄及瘺中的臨床引用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(6):321-322.