江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）顧紅娟

1 資料與方法

1.1 般資料 本院2008年9月～2010年10月期間，96例子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜增生過長，子宮內(nèi)膜不典型增生等有子宮切除指征的患者。其中，子宮肌瘤55例，子宮腺肌病29例，子宮內(nèi)膜增生過長7例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，子宮最大約孕15周，年齡43～62歲，平均48.2歲。術(shù)前排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡部分 患者均采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高位30度，特別注意使臀部超出手術(shù)臺邊緣10cm，這樣便于放置陰道后壁拉鉤。于臍輪上方1cm處切開皮膚10mm，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹機限制壓力14mmHg，拔出氣腹針后使用10mm Trocar穿刺，置鏡探查腹盆腔情況，于左右下腹反麥?zhǔn)宵c及麥?zhǔn)宵c分別切開皮膚5mm、5mm，均放置5mm Trocar，從陰道內(nèi)放置舉宮器。保留雙側(cè)附件者，PK刀依次電凝、切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。如需切除附件者，PK刀依次電凝、切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，電鉤打開子宮膀胱腹膜返折，向下分離膀胱達(dá)宮頸外口水平，兩側(cè)至圓韌帶斷端，剪刀打開闊韌帶后葉并分離疏松組織至血管，PK電凝、切斷子宮血管，關(guān)閉氣腹，改行陰道手術(shù)[1]。

1.2.2 經(jīng)陰道部分 ①于宮頸、陰道交界處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3點、9點、6點、12點處注入1∶20萬腎上腺素生理鹽水溶液，100ml生理鹽水加腎上腺素0.5mg，如合并有高血壓的患者則腎上腺素改用縮宮素100ml生理鹽水中含縮宮素20U，一邊注藥一邊見到注射部位的黏膜鼓起。②沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁，環(huán)切陰道黏膜最好用稍彎曲的電刀，宮頸兩側(cè)，3點和9點處，切口稍向上揚5mm。鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙，向上推進(jìn)撐開，分離數(shù)次可達(dá)前后腹膜返折，剪開[2]。③鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶。④取出子宮：如瘤體＜妊娠8周，可直接取出，如瘤體較大，則碎解取出，有對半切開、肌瘤剔出、去核等方法。⑤全層縫合陰道斷端及盆腹膜，注意將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起可防止陰道頂脫垂的發(fā)生。陰道填塞碘伏紗布，保留導(dǎo)尿，24 h后取出陰道填紗。重新打開氣腹，在腹腔鏡下檢查盆腔各組織殘端，生理鹽水沖洗盆腔。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組96例手術(shù)均成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間60～140 min，平均85min，手術(shù)失血量40～160 ml，平均90 ml，術(shù)后體溫均＜38 ℃。術(shù)后10～30h肛門排氣，均未用止痛劑。術(shù)后24 h拔除尿管下床活動。96例均術(shù)后5～7天出院。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后2個月婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉3例，經(jīng)處理痊愈，B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，無性交不適等現(xiàn)象。

3 討論

此術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的結(jié)合，吸取了腹式子宮切除術(shù)及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的優(yōu)點，保證了腹壁的完整性，可放大手術(shù)解剖視野，對輸尿管進(jìn)行更好地識別，可較容易地處理部分韌帶、子宮血管、粘連及卵巢腫物等并存病變。經(jīng)上述處理后再經(jīng)陰道手術(shù)時，向下牽拉子宮容易，避免了非脫垂子宮行陰式子宮切除術(shù)時暴露術(shù)野困難的問題，避免了鄰近組織器官的損傷，擴大了陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)癥，使陰道操作變得容易，且使很多以往需要剖腹的子宮切除病人避免了開腹手術(shù)[3]。術(shù)中對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)時間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。手術(shù)結(jié)束前經(jīng)腹腔鏡檢查盆腔有無出血、血腫及損傷，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但腹腔鏡手術(shù)還是一種較為年輕的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)癥方面還有一定的局限性，尚需時間的檢驗，今后應(yīng)對子宮切除的手術(shù)方式即開腹手術(shù)、陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的選擇進(jìn)行隨機對比分析，以更好地掌握各種子宮切除方法的指征。