鐔魯濱，安增喜，于豐萁，魏淑榮

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，工業(yè)外傷和交通事故的發(fā)生率增加，眼眶爆裂性骨折的發(fā)生率也明顯上升。傷者出現(xiàn)眼球運動障礙，復(fù)視，眼球內(nèi)陷及感覺異常等臨床表現(xiàn)。以往眼科醫(yī)師對此類骨折多采取非手術(shù)治療，但隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的提高和新的醫(yī)療器械、醫(yī)用材料的應(yīng)用，眼眶爆裂性骨折及時行手術(shù)治療，可取得良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2001-01～2009-10經(jīng)CT等檢查診斷為爆裂性眶壁骨折共38例（38眼），男31例，女7例；年齡19～76歲。均為眼鈍挫傷，其中拳擊傷13例，車禍傷12例，木棍等鈍器傷8例，摔傷5例。右眼20例，左眼18例?？魞?nèi)側(cè)壁骨折17例，眶下壁骨折10例，眶下壁和眶內(nèi)側(cè)多發(fā)骨折11例。所有患者均有不同程度的復(fù)視，眼球運動受限，眼位偏斜，眼球內(nèi)陷，代償頭位等臨床表現(xiàn)。外傷后至手術(shù)時間1～2周30例，>2周8例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折 采用鼻竇內(nèi)窺鏡治療[1]。經(jīng)中鼻道前方及篩骨鉤突進入篩竇，清除篩竇血塊及骨折碎片，還納疝入篩竇內(nèi)的眶內(nèi)組織，切斷中鼻甲根部，使中鼻甲連同其根部黏膜骨瓣向外側(cè)移位，填塞在眶內(nèi)側(cè)鼻壁缺損處。鼻腔填塞，術(shù)后7 d，取出鼻腔填塞物。

1.2.2 單純眶下壁或復(fù)合眶內(nèi)側(cè)壁骨折 手術(shù)在全麻或局麻下進行，先行下直肌縫線，取下瞼緣切口，沿切口分離皮膚至眶緣，切開骨膜，并向后分離。在骨膜下尋找骨折部位，將嵌入鼻竇的眶內(nèi)軟組織全部回納至眶內(nèi)，充分暴露骨折缺損區(qū)，用吸引器將鼻竇中的血凝塊和積液吸除干凈。測量眶壁缺損大小，同時考慮眼球內(nèi)陷的輕重，應(yīng)用填充材料修補缺損區(qū)。本組應(yīng)用自體髖骨6例，Medper材料22例，硅膠4例，羥基磷灰石、鈦網(wǎng)各3例，并用耳腦膠或鈦釘將填充材料固定于眶骨，根據(jù)眼眶擴大的程度，可以將填充材料疊加使用。觀察眼球突出度，牽引眼外肌測試眼球活動度，直至滿意，然后縫合骨膜，關(guān)閉傷口。術(shù)中密切觀察瞳孔變化，尤其是在暴露眶內(nèi)側(cè)壁骨折時，因其后部靠近視神經(jīng)孔，所以應(yīng)在視野清楚下進行分離，以避免損傷視神經(jīng)。

2 結(jié) 果

38例患者均一期愈合，各種填充材料效果相仿，未出現(xiàn)感染、填充物脫出等并發(fā)癥。隨訪6～12個月，所有患者眼球運動均較術(shù)前好轉(zhuǎn)；32例第一眼位復(fù)視消失，無代償頭位，角膜映光基本正位；28例眼球內(nèi)陷矯正；2例內(nèi)直肌麻痹，傷后半年再次行斜視矯正手術(shù)；1例下瞼輕度后退，未行處理。

3 討 論

3.1 造成骨折的原因及骨折的臨床表現(xiàn) 爆裂性眶壁骨折是一種特殊類型的骨折，臨床常見。眼眶基本是密閉的腔隙，當(dāng)眶緣受到比眶入口面積還大的沖擊時，使眶壓急劇升高，造成眶壁薄弱的部位產(chǎn)生骨折。最易發(fā)生骨折的是眶內(nèi)側(cè)壁，因此處為菲薄的篩骨板?？粝卤诓⒎且黄教怪妫湫毕蛳孪蛲?，承受壓力大時亦易發(fā)生骨折[2]。眼眶爆裂性骨折導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織脫入副鼻竇、崁頓?；颊叱霈F(xiàn)復(fù)視，眼球內(nèi)陷，眼外肌運動障礙，代償頭位等一系列臨床表現(xiàn)。

3.2 骨折的診斷和鑒別診斷 CT檢查是診斷眼眶暴裂性骨折最方便最可靠的方法，可行水平位、冠狀位、三維重建拍片，以了解骨折大小、位置及軟組織崁頓情況。盡量用薄層2 mm掃描，定位比較精確。本組有18例眶底骨折患者，CT顯示典型的“淚滴征”，即上頜竇頂部有半圓形軟組織陰影，邊緣光滑。三維成像能立體地顯示骨折的情況。在車禍，拳擊，摔倒，墜落等復(fù)雜的外傷中，特別是伴有腦外傷的患者往往回憶不出具體的受傷部位。因此對于就診較晚的復(fù)視及眼位偏斜的患者應(yīng)注意以下兩方面的鑒別診斷：①與眼外肌麻痹鑒別：眶底骨折有時易被誤診為上直肌麻痹或下直肌麻痹，而忽略骨折的存在，眶內(nèi)壁骨折伴有外展受限，極易誤診為外展神經(jīng)麻痹，甚至轉(zhuǎn)神經(jīng)科會診而延誤正確的治療，因此，對此類患者要特別注意詢問外傷史，及時行眼眶CT檢查確診；②與肌肉離斷鑒別：曾有這樣的病例，車禍中患者右眼受撞擊，但說不清楚具體撞到何處，受傷后主訴復(fù)視，檢查：眼球上斜，下轉(zhuǎn)受限，下瞼皮膚有瘢痕，醫(yī)師首先懷疑眶底骨折，行CT檢查未見骨折，遂行下直肌探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下直肌大部分離斷，考慮可能車禍中被玻璃劃傷造成；此種情況CT片可以一目了然地排除骨折存在。

3.3 骨折治療的目的和時機 手術(shù)治療眶壁骨折，目的是為了消除和改善功能性復(fù)視，特別是正前方和下方的復(fù)視，恢復(fù)眼位和眼球運動，矯正眼球內(nèi)陷。手術(shù)一般在傷后2～4周較好，過早組織水腫出血明顯，過遲局部粘連及瘢痕化，使手術(shù)整復(fù)困難。而且晚期手術(shù)即使將崁頓組織還納，但由于肌肉組織長期崁頓或受壓變形發(fā)生粘連，纖維化，術(shù)后功能恢復(fù)也非常困難[3]。

3.4 修復(fù)材料的應(yīng)用 使用了幾種修復(fù)材料：自體髖骨、Medper材料、硅膠、羥基磷灰石、鈦網(wǎng)。各種材料分析比較：自體髖骨經(jīng)濟、取材方便、不排斥，但缺點是另外再增加創(chuàng)傷，增加患者痛苦，而且髖骨不能塑形，有的復(fù)合性骨折缺口較大，不易完全修補；Medper材料加溫后可以隨意塑形、修剪，用耳腦膠粘附到骨壁上較為牢固，手術(shù)更為方便，但缺點是Medper材料CT不顯影，不利于術(shù)后觀察；硅膠塊較軟，表面光滑，但不易固定；羥基磷灰石板材料性能好，但質(zhì)地較硬，可塑性略差；鈦網(wǎng)易塑形，固定，但較薄，體積小，如果眼眶擴大較重還需聯(lián)合填充其它材料，如再填充羥基磷灰石板。由于眼眶內(nèi)脂肪組織較多，彈性大，順應(yīng)性好，用各種材料效果差別不大。

3.5 鼻竇內(nèi)窺鏡的應(yīng)用 應(yīng)用鼻竇內(nèi)窺鏡治療眶內(nèi)側(cè)壁骨折手術(shù)切口小、隱蔽、恢復(fù)快。但手術(shù)時注意不要誤傷內(nèi)直肌、下直肌、視神經(jīng)、淚道等，以免造成醫(yī)源性損傷甚至加重病情。

總之，對出現(xiàn)臨床癥狀的眼眶爆裂性骨折，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，大部分患者均能取得了良好的治療效果。

[1]張加賓，劉玉珉，魏光杰，等.經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡治療眶內(nèi)壁骨折合并內(nèi)直肌崁頓[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2007，29（8）：604-606.

[2]徐乃江，朱慧敏，楊 麗.實用眼整形美容手術(shù)學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003.310-315.

[3]范先群.眼眶爆裂性骨折的早期手術(shù)治療[J].臨床眼科雜志，1998，6（3）:208-211.