謝 雋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院,武漢 430034)

重型顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病,病死率 30%～50%[1],合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓升高是致殘甚至死亡的主要原因,保守治療多難以奏效,開顱減壓是救治的關(guān)鍵[2]。目前,去骨瓣減壓術(shù)的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,然而常規(guī)骨瓣減壓術(shù)后病死率及致殘率也較高。本院 2008～2010年采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者 82例,與 2003～2007年用常規(guī)骨瓣減壓治療的 74例相比,療效更優(yōu)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003～2010年本院收治重型顱腦損傷患者共 156例,符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(修訂本)中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)均有不同程度的意識障礙,伴或不伴瞳孔散大。頭顱CT掃描表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫,其中顳部或顳頂部急性硬腦膜外血腫合并腦挫裂傷 76例、額顳頂急性硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷 49例、腦內(nèi)多發(fā)血腫 31例,中線結(jié)構(gòu)移位均 ＞10 mm。2003～2007年收治的 74例(對照組)采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療,其中男 56例、女 18例,年齡 21～68歲,受傷至入院時(shí)間為0.5～9 h;交通事故傷47例,打擊傷17例,墜落傷10例;入院時(shí)GCS 6～8分42例、3～5分 32例。2008～2010年收治的 82例(觀察組)采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,其中男 61例、女 21例,年齡19～67歲,受傷至入院時(shí)間 0.5～8 h,入院時(shí)GCS 6～8分43例、3～5分 39例;本組受傷原因及入院時(shí)顱腦CT表現(xiàn)等與對照組有可比性(P均＜0.05)。

1.2 治療方法 兩組均在氣管插管全麻下手術(shù)。術(shù)前均給予脫水、利尿、止血等處理。術(shù)后給予吸氧、降溫、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療,同時(shí)給予神經(jīng)促醒藥物、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療,保持呼吸道通暢。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：一側(cè)腦挫裂傷血腫患者,頭偏向?qū)?cè) 45°,手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié),然后弧形轉(zhuǎn)向中線至前額發(fā)際內(nèi)。皮瓣向額顳部翻轉(zhuǎn),肌肉瓣向顳部翻轉(zhuǎn)。采用游離骨瓣,向下盡量咬除蝶骨嵴及顳骨,使骨窗大小約12 cm×15 cm,頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇 2～3 cm,去除骨瓣。清除硬膜外血腫,懸吊硬腦膜,弧形或 T形剪開硬腦膜,顯露額、頂、顳葉,清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織,徹底止血,硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合,硬腦膜外置負(fù)壓引流管 1根。雙側(cè)腦挫裂傷血腫患者行雙側(cè)開顱減壓,方法同上。對照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：根據(jù)血腫部位取顳頂或額頂馬蹄形切口開顱減壓,骨窗直徑6～8 cm,硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第 3、5、7天進(jìn)行腰椎穿刺,監(jiān)測并記錄兩組患者顱內(nèi)壓。術(shù)后 6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪,按GOS進(jìn)行分級,分為恢復(fù)良好(GOS 5分)、中殘(GOS 4分),重殘(GOS 3分)、植物生存(GOS 2分)和死亡(GOS 1分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3、5、7 d,觀察組患者顱內(nèi)壓分別為(19.8 ±2.9)、(17.9±2.4)、(16.0±2.2)mmHg,對照組分別為(28.9±2.8)、(26.3±2.2)、(23.8±2.3) mmHg,兩組各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓相比,P均＜0.05。術(shù)后6個(gè)月后隨訪,觀察組恢復(fù)良好 34例、中殘 24例、重殘 14例、植物生存 2例、死亡 8例,總有效率為87.8%;對照組恢復(fù)良好 21例、中殘14例、重殘 13例、植物生存 4例、死亡 22例,64.9%;兩組總有效率相比,P＜0.05。

3 討論

重型顱腦損傷患者的預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān),一般認(rèn)為入院時(shí)GCS 3～5分的顱腦損傷患者的病死率超過 60%。難以控制的高顱壓是造成嚴(yán)重顱腦損傷患者死亡的最主要原因。創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)高顱壓,而持續(xù)高顱壓又加重了腦的繼發(fā)性損傷[3]。因此,及時(shí)有效地降低并控制顱內(nèi)高壓是控制病情、保存神經(jīng)功能、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前,去骨瓣減壓術(shù)是國內(nèi)外治療重型顱腦損傷的常用方法。常規(guī)骨瓣減壓術(shù)通過額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓,不能充分暴露額極、顳極以及顱腦底部,難以徹底清除壞死組織及明確止血部位,并且減壓十分有限,容易導(dǎo)致惡性腦水腫,誘發(fā)腦疝[4]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)于 20世紀(jì) 70年代提出。國內(nèi)外前瞻性研究及臨床實(shí)踐證明,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)[5,6]。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)[7]：①減壓充分：一方面能徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織,減輕了顱內(nèi)壓;另一方面硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合,減輕了外壓,防止腦疝形成。②止血徹底：手術(shù)視野開闊,能在直視下對出血部位進(jìn)行止血,從而減少繼發(fā)性血腫的發(fā)生。③促進(jìn)血液回流,減輕腦血管痙攣：骨窗減壓范圍大,消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫,動(dòng)脈血及靜脈回流通暢,同時(shí)釋放血性腦脊液,減輕腦血管痙攣,減輕術(shù)后腦水腫。④早期行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),有利于改善腦血管和腦組織氧分壓,保護(hù)腦組織,減少腦組織出血再灌注損傷。Stiefel等[8]也認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷,可以即時(shí)并持久降低顱內(nèi)壓,升高腦灌注壓,改善腦氧合。本觀察結(jié)果顯示,與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比,采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷,減壓效果更明顯,患者預(yù)后好,病死率降低。

[1]劉藝春,馬建華,余堅(jiān),等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8)：89-90.

[2]耿風(fēng)陽,朱建新,付強(qiáng),等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(3)：223-225.

[3]李東海,盧慶弘,王文權(quán),等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(8)：1201-1202.

[4]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004：116-117.

[5]Meier U,Zeilinger FS,Henzka O.The use ofdecompressive craniectomy for themanagement ofsevere head injuries[J].Acta Neurochir,2000,76(Suppl)：475-478.

[6]王紅斌,杜明,朱慶華,等.顱腦外傷后綜合征 180例患者的綜合治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(13)：1891-1893.

[7]李云輝,林中乎,黃建龍,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療嚴(yán)重對沖性顱腦損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(2)：117-118.

[8]Stiefel MF,Heuer GG,Smith MJ,et al.Cerebral oxygenation following decompressive hem icraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension[J].J Neurosurg,2004,101(2)：241-247.