朱扣軍,李先華,丁衛(wèi)軍,翁 鳶

(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院胸,江蘇無(wú)錫 214062)

病歷摘要

患者女,55歲。因咳嗽、咳痰 3個(gè)月,加重伴活動(dòng)后胸悶氣促 5 d,于 2010年 11月 26日入院。患者于入院前 3個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳少量白痰,無(wú)膿痰、血痰,無(wú)胸痛,無(wú)發(fā)熱,未治療,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前 5 d,患者咳嗽加重,以干咳為主,伴少許白色黏痰,有發(fā)熱,活動(dòng)后胸悶氣促,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 X線(xiàn)胸片檢查示右中下肺野致密影,予青霉素和加替沙星抗感染治療,患者發(fā)熱消退,但仍有激性干咳,活動(dòng)后胸悶不適,進(jìn)一步行胸部 CT檢查示右肺巨大占位、右肺局部不張、右側(cè)胸腔積液。病程中無(wú)低熱、盜汗,無(wú)進(jìn)行性消瘦?；颊呒韧w健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、血吸蟲(chóng)肝病、高血壓、糖尿病及心臟病史。本次入院體檢：T 36.7℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 110/70mmHg。患者神志清,精神可,自主體位。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。氣管居中無(wú)偏移,右側(cè)胸廓飽滿(mǎn),胸部無(wú)壓痛,右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱,右側(cè)語(yǔ)顫減弱,右側(cè)中下肺叩診呈濁音,右側(cè)呼吸音明顯減弱,左肺呼吸音清。心率 80次/min,未聞及早搏,心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,腹部叩診鼓音,腸鳴音清晰。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。外周血WBC 4.4×109/L、N 0.73、PLT 181×109/L、Hb 102g/L,肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)、血糖、凝血功能指標(biāo)、肺腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。三次痰檢均未見(jiàn)異型細(xì)胞。肺功能檢查示中度混合性肺通氣功能障礙。心電圖示竇性心律、T波改變。頭胸腹CT平掃+增強(qiáng)掃描,提示右后下縱隔巨大混雜密度影,大小為24 cm×18 cm,邊緣光滑,其內(nèi)密度不均,見(jiàn)軟組織密度影及脂肪組織影,病灶大部分突向右側(cè)胸腔,少部分突入左側(cè)胸腔,臨近肺組織受壓不張,增強(qiáng)后病灶未見(jiàn)異常強(qiáng)化及雜亂血管,肝右葉受壓移位,縱隔內(nèi)及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),腹腔未見(jiàn)積液。CT定位下穿刺活檢提示纖維結(jié)締組織,未見(jiàn)異型細(xì)胞。

討論

住院醫(yī)師：該患者為老年女性,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶等,曾行抗感染治療無(wú)明顯效果。血常規(guī)檢查示輕度貧血,痰檢未見(jiàn)異型細(xì)胞,肺功能檢查示中度混合性肺通氣功能障礙,CT掃描示右后下縱隔巨大混雜密度影,CT定位下穿刺活檢提示纖維結(jié)締組織但未見(jiàn)異型細(xì)胞。目前尚不能確定診斷。

主治醫(yī)師：根據(jù)臨床表現(xiàn)及各種檢查結(jié)果,本例應(yīng)考慮巨大縱隔腫瘤,腫瘤性質(zhì)有待明確?；颊叩目人?、咳痰、胸悶不適癥狀考慮系腫瘤壓迫肺組織、心臟所致。痰檢脫落細(xì)胞和穿刺活檢未見(jiàn)異型細(xì)胞,CT掃描示腫塊位于右后下縱隔,邊緣光滑,內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影及脂肪組織影,考慮良性腫瘤可能性大。

副主任醫(yī)師甲：本例CT影像提示腫塊邊緣光滑,CT值為軟組織和脂肪密度,腫塊內(nèi)無(wú)明顯液體,鎖骨上、縱隔內(nèi)、腹膜后無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大。故考慮縱隔畸胎瘤,可能為良性,淋巴瘤或胸腺瘤可能性相對(duì)較小。

副主任醫(yī)師乙：畸胎瘤為較常見(jiàn)的縱隔腫瘤,多位于前縱隔中下部;良性者多邊界清楚,呈混雜密度,有散在的脂肪和斑點(diǎn)狀鈣化,少數(shù)有囊壁的液體部分;惡性畸胎瘤多呈分葉狀,邊緣粗糙、不光整,侵犯臨近血管及臟器,分界不清。本例僅有脂肪和軟組織密度影,無(wú)鈣化影,畸胎瘤證據(jù)不足。因其脂肪含量高,需考慮縱隔脂肪瘤或脂肪肉瘤。

主任醫(yī)師：脂肪瘤為間葉組織良性腫瘤,可發(fā)生于身體的各個(gè)部位,但縱隔內(nèi)少見(jiàn)。本病多無(wú)明顯癥狀。但當(dāng)瘤體巨大時(shí)胸部X線(xiàn)片表現(xiàn)為胸部腫塊,密度均勻,邊緣光滑,可見(jiàn)典型“胸膜外征”;在CT圖像上脂肪瘤CT值＜-40 HU,瘤體邊緣光滑,密度均勻。該例腫瘤為混合密度,不支持脂肪瘤的診斷。脂肪肉瘤來(lái)源于原始間充質(zhì)細(xì)胞,起源于肌肉筋膜平面或深部富于血管部位,胸腔外脂肪肉瘤以腹部多見(jiàn),胸腔內(nèi)脂肪肉瘤好發(fā)于食管,縱隔原發(fā)脂肪肉瘤少見(jiàn)。脂肪肉瘤CT影像上脂肪含量高,為混合密度。WHO將脂肪肉瘤分為 5型：①分化良好型：以纖維為主,或呈脂肪瘤樣。②黏液型：瘤體內(nèi)含明顯的黏液成分。③圓形細(xì)胞型：瘤細(xì)胞呈圓形,核為圓形或橢圓形,胞質(zhì)含顆粒脂質(zhì)。④多形細(xì)胞型：細(xì)胞形態(tài)變異大,可出現(xiàn)多核瘤巨細(xì)胞。⑤去分化型。本例脂肪肉瘤可能性大?？尚惺中g(shù)或先行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療后再盡早行手術(shù)治療。

后記：本例于討論后 3 d行右側(cè)開(kāi)胸探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)胸腔巨大腫瘤,腫瘤大小約35 cm×25 cm×15 cm,呈分葉狀,質(zhì)地軟,有完整包膜,部分經(jīng)后縱隔突向左側(cè)胸腔,與肺組織、心包、胸壁、膈肌無(wú)明顯粘連,右肺除肺尖部以外,余肺均不張,心臟受壓。將腫瘤完整切除,瘤重 4.7 kg。術(shù)后病理檢查報(bào)告為右縱隔非典型性脂肪性腫瘤,即分化良好型脂肪肉瘤。患者術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后 3個(gè)月來(lái)院復(fù)查,無(wú)明顯不適癥狀,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶,肺功能較前明顯好轉(zhuǎn)。