郝天羽，劉海萍，李云飛，劉曉雁

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

負(fù)壓吸宮術(shù)是終止早期妊娠的主要方法。近年來發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可導(dǎo)致宮腔內(nèi)容物經(jīng)輸卵管腹腔逆流，從而引起盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管性不孕癥等并發(fā)癥。2010年3月～2011年3月，我們觀察了早孕負(fù)壓吸宮術(shù)過程中宮腔內(nèi)壓力變化和腹腔逆流情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 健康早孕女性30例，年齡23～38歲，已婚;月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期25～32 d;孕6～7周。其中初孕10例，有自然分娩史、剖宮產(chǎn)史各10例。術(shù)前經(jīng)妊娠試驗和陰道超聲檢查確診為宮內(nèi)妊娠，超聲探測孕囊最大徑線10～23 mm，無手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受術(shù)者術(shù)前均行碘過敏試驗(均為陰性)。

1．2 手術(shù)方法 按照傳統(tǒng)方法實(shí)施吸宮術(shù)，初孕、有自然分娩史及剖宮產(chǎn)史者中一半采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉，一半未給予鎮(zhèn)痛或麻醉。常規(guī)消毒外陰、陰道后，以宮頸鉗鉗持宮頸，先用探針探查宮腔的大小和屈度，再用4～7號宮頸擴(kuò)張器依次擴(kuò)宮;待宮口松弛后先用5或6號不銹鋼吸管吸宮，負(fù)壓控制在400～500 mmHg，再用刮匙搔刮宮壁檢查，操作完成后檢查吸刮收集物。

1．3 宮腔內(nèi)壓力檢測及腹腔逆流觀察方法 在吸宮術(shù)前，將微型壓力傳感器及部分軟導(dǎo)管連接固定于吸管上，使微型壓力傳感器位于吸窗背側(cè)的吸管壁上，將導(dǎo)線連接至探測主機(jī)。記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的宮腔內(nèi)壓力變化。吸管探入宮腔尚未吸宮時，以注射器向?qū)m腔內(nèi)緩慢注入76%復(fù)方泛影葡胺2～3 ml;開啟X線數(shù)字減影儀，確認(rèn)造影劑局限在宮腔內(nèi)，觀察術(shù)中有否經(jīng)輸卵管逆流至腹腔。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，比較采用方差分析。α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 宮腔內(nèi)壓力檢測結(jié)果 本組吸宮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后宮腔內(nèi)壓力分別為(766．5 ±41．8)、(1 446．92±64．4)、(779．42 ±28．7)mmHg。其中初孕者分別為(778．2 ± 33．3)、(1 567．8 ± 52．3)、(795．4 ±24．2)mmHg，有自然分娩史者分別為(759．9 ±43．9)、(1 299．8 ±50．1)、(805．4 ± 21．8)mmHg，有剖宮產(chǎn)史者分別為(688．9 ±42．0)、(1 533．8 ±81．5)、(765．2 ±29．3)mmHg;術(shù)中采用靜脈麻醉者分別為(747 ±21．0)、(1 308 ±71．2)、(772 ±24．3)mmHg，未采用麻醉者分別為(763．5 ± 32．7)、(1 385．2 ±59．6)、(799．1 ±23．4)mmHg。術(shù)中宮腔壓力與術(shù)前、后比較，P均＜0．05;不同子宮解剖學(xué)狀態(tài)(有否生育、手術(shù)瘢痕)及不同受術(shù)者鎮(zhèn)痛狀態(tài)(有否靜脈麻醉)同時點(diǎn)宮腔內(nèi)壓力比較，P均＞0．05。

2．2 宮腔內(nèi)容物腹腔逆流情況 本組觀察到造影劑經(jīng)輸卵管逆流至腹腔影像者24例，未觀察到造影劑經(jīng)輸卵管逆流至腹腔影像者6例。

3 討論

負(fù)壓吸宮術(shù)創(chuàng)始初期，人們一直認(rèn)為手術(shù)過程中宮腔內(nèi)壓力為負(fù)壓狀態(tài)(低于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)［1］。隨著該手術(shù)的普遍應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在宮腔內(nèi)容物逆流至腹腔的現(xiàn)象，并認(rèn)為其機(jī)制為手術(shù)時外界空氣突然進(jìn)入宮腔，從而導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力驟升［2］。但后來部分研究對該機(jī)制提出異議，如對早孕同時要求絕育者，開腹后將其輸卵管傘部牽至腹壁上，再進(jìn)行吸宮操作，直視下可見實(shí)施吸刮時有血液從輸卵管傘端溢出［3］;在吸管上附加一硬質(zhì)測壓管，并利用U形管原理實(shí)施檢測，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸宮術(shù)中整個宮腔內(nèi)壓力為正壓［3］。本研究在吸管上附加微型器件(微型壓力傳感器和軟導(dǎo)管)，并以精密的微電腦型探測主機(jī)實(shí)施監(jiān)測，較好地減少了因吸管結(jié)構(gòu)改變造成的監(jiān)測誤差，并提高了壓力監(jiān)測的靈敏度和精確度;本研究還采用X線數(shù)字減影儀實(shí)施宮腔內(nèi)容物的逆流觀察，使壓力監(jiān)測與逆流觀察同步進(jìn)行，優(yōu)于以往報道的超聲探測手術(shù)前后子宮直腸陷凹液性區(qū)徑線變化的方法［2］。

吸管負(fù)壓吸刮子宮可產(chǎn)生4種生物力學(xué)效應(yīng)［4～6］:①吸刮和牽拉使宮壁發(fā)生彈性變形，宮腔腔隙隨之變形而引起宮腔內(nèi)壓變化;②吸刮刺激使宮壁平滑肌舒縮變化，從而引起宮腔內(nèi)壓變化;③吸管吸引使宮腔內(nèi)容物迅速移除，使其原有的容積性撐張作用驟然失去而引起宮腔內(nèi)壓變化;④吸管在宮頸管處的占位阻塞作用，使宮腔相對呈密閉狀態(tài)，由此為宮腔內(nèi)壓變化提供了條件。早孕負(fù)壓吸宮術(shù)時，宮腔內(nèi)容物由破碎妊娠組織及血液組成，其流動遵循流體力學(xué)原理，即由高壓區(qū)域向低壓區(qū)域流動。吸刮宮腔時，宮腔內(nèi)為正壓區(qū)域，而腹腔內(nèi)為生理性負(fù)壓區(qū)域，兩者間存在一定的壓力差。該壓力差越大，則促進(jìn)宮腔內(nèi)容物流動的動力越大;當(dāng)這種動力達(dá)到或超過輸卵管阻力(特別是超過輸卵管間質(zhì)部閥域值)時，宮腔內(nèi)容物就會向腹腔逆流［5，6］。本研究結(jié)果顯示，負(fù)壓吸宮過程中，宮腔內(nèi)正壓值存在忽高忽低的驟然變化，并觀察到造影劑經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，這與吸刮操作有關(guān)，與子宮解剖學(xué)狀態(tài)(有否生育、有否手術(shù)瘢痕)及不同受術(shù)者鎮(zhèn)痛狀態(tài)(有否靜脈麻醉)的宮腔內(nèi)壓力無關(guān)。表明實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)時，宮腔構(gòu)成了相對密閉的腔隙，吸刮使宮壁肌性張力激惹性增強(qiáng)、宮壁發(fā)生反復(fù)的驟然變形和內(nèi)容物容積性撐張作用消除，由此導(dǎo)致了宮腔于術(shù)中的正壓狀態(tài)，并伴有正壓的驟然變化，從而導(dǎo)致宮腔內(nèi)容物逆流腹腔。因此，我們推測這一現(xiàn)象可能與吸宮術(shù)后盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管性不孕癥等的發(fā)病有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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