馬 芳 周彩云 指導(dǎo)：房定亞

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)，100091）

房定亞運(yùn)用經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案2則

馬 芳 周彩云 指導(dǎo)：房定亞

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)，100091）

房定亞；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/中醫(yī)經(jīng)方治療

房定亞教授是全國(guó)知名的風(fēng)濕病專家，現(xiàn)將其使用經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的驗(yàn)案介紹如下。

1 病例1

患者某，女，60歲，2010年2月初診。主訴：周身多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作2年，加重10天?；颊?年前出現(xiàn)雙手多個(gè)小關(guān)節(jié)腫痛，曾在我院門(mén)診診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，經(jīng)中藥湯劑治療，癥狀一度緩解。停藥后逐漸出現(xiàn)周身多關(guān)節(jié)腫痛。曾服用“雷公藤多苷”控制病情，半年后因出現(xiàn)肝功能損害而停用，后間斷口服中藥湯劑治療，病情時(shí)輕時(shí)重，10天前關(guān)節(jié)腫痛加劇。刻下癥：左手第2、3掌指及近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙肩、雙膝及雙側(cè)足大趾關(guān)節(jié)疼痛，蹲起、抬肩、行走困難，口苦口干，心煩，善太息，納呆，時(shí)有惡心，夜眠欠安，二便調(diào)。查體：左手第2、3掌指及近端指間關(guān)節(jié)梭形腫，壓痛明顯，雙手屈伸不利，握拳不能，雙肩、雙膝及雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)壓痛。右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)受限；雙膝骨摩擦音（+）。舌暗紅，苔薄黃微膩。脈沉弦。輔助檢查：ALT 213.6U/L、AST 236.3U/L、GGT 170.10U/L；HSCRP 8.66mg/L、RF 96.00IU/mL；ESR：45mm/h。

分析：患者平素心情抑郁，因情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁日久不愈而化濕生熱，加之氣為血之帥，氣滯則血瘀，濕熱瘀三者互結(jié)于經(jīng)脈，發(fā)為關(guān)節(jié)腫痛。肝失疏泄，肝膽互為表里，少陽(yáng)膽火上炎，心煩、口苦口干，膽熱犯胃，胃失和降，氣逆于上，故納呆喜嘔。本案屬氣滯血瘀，經(jīng)脈痹阻之證。治法：理氣解郁，和解少陽(yáng)，兼活血化瘀。處方：小柴胡湯加味。柴胡10g，黃芩10g，大棗4枚，生甘草10g，生姜10g，半夏10g，五味子10g，白芍20g，紫河車10g，當(dāng)歸10g，雞骨草15g，黨參8g。7劑，日1劑。二診：周身關(guān)節(jié)腫痛均較前好轉(zhuǎn)，仍有蹲起、抬肩、行走受限；無(wú)明顯晨僵；口干心煩均減，納食轉(zhuǎn)佳，夜眠欠安，二便調(diào)。ALT 115.8U/L、AST 85.3U/L、GGT 165.40U/L；HSCRP 8.14mg/L、RF 86.70IU/mL；ESR：29mm/h。效不更方，前方繼服7劑。

三診：雙手小關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，納食佳，口干喜飲，夜眠欠安，二便調(diào)。ALT 11.2U/L、AST 12.3U/L、GGT 86.7U/L。肝功能已基本恢復(fù)正常，房師認(rèn)為本病的本質(zhì)還是熱毒損絡(luò)，故以四妙消痹湯繼續(xù)服用以清絡(luò)中之毒熱。金銀花30g，當(dāng)歸20g，玄參20g，甘草10g，白芍30g，蜈蚣2條，白花蛇舌草20g，鹿銜草20g，漢防己20g，威靈仙20g，萆薢20g，百合30g。7劑，日1劑。

按：這是房定亞教授運(yùn)用小柴胡湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并肝功能損害的驗(yàn)案。小柴胡湯是《傷寒論》中治療邪入少陽(yáng)的主方，針對(duì)少陽(yáng)為病，經(jīng)氣郁滯，樞機(jī)不運(yùn)，疏泄失調(diào)，升降失常，三焦失通之病機(jī)而設(shè)。此方集寒熱補(bǔ)瀉于一體，既能解郁清熱，又能扶助正氣，臨床運(yùn)用極為廣泛，涉及到內(nèi)、外、婦、兒各科，不僅能夠和解表里，治療外感疾病，又可轉(zhuǎn)輸氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，治療內(nèi)傷雜病。房師認(rèn)為，任何病變，凡具備熱、郁、虛病機(jī)特點(diǎn)的都可用小柴胡湯治療?，F(xiàn)代藥理研究證明，小柴胡湯對(duì)機(jī)體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，可使Th1/Th2免疫平衡失調(diào)得以糾正，同時(shí)還具有較強(qiáng)的抗炎作用，可改善微循環(huán)、增強(qiáng)血流量、減輕炎癥反應(yīng)及降低毛細(xì)血管通透性。此外，該方還有保護(hù)肝細(xì)胞、改善動(dòng)脈硬化、調(diào)節(jié)中樞與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗應(yīng)激、抗衰老、抗癡呆等作用。小柴胡湯對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)功能有興奮作用，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時(shí)抑制肝臟的皮質(zhì)激素代謝，拮抗合成類固醇特異性蛋白脂皮質(zhì)素的阻滯劑的物質(zhì)，使血中內(nèi)源性皮質(zhì)激素增加，并可增加皮質(zhì)激素與受體的結(jié)合能力。同時(shí)，小柴胡湯還能抑制血中前列腺素E的生成和血小板凝集，與非甾體類抗炎劑如阿司匹林、消炎痛等具有相同的抗炎作用。小柴胡湯還可增加肝臟血流量，有抑制肝細(xì)胞的壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。因此，房師將其用于RA合并肝功能損害患者，可謂一方多效，一舉多得，同時(shí)也可看出其理法方藥亦因人而異，靈活變通，既考慮中醫(yī)的藥證相符，又與現(xiàn)代藥理研究成果有機(jī)結(jié)合的制方特點(diǎn)。

2 病例2

患者某，女，63歲，2009年4月初診。主訴：周身多關(guān)節(jié)腫痛7個(gè)月，加重2個(gè)月?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，影響行走，自服“滑膜炎沖劑”等藥物后病情有所好轉(zhuǎn)，未予重視，后病情逐漸累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)。2009年1月在某醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，因患者拒服西藥，故未進(jìn)行治療。2個(gè)月前行子宮及附件切除術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀加重?？滔掳Y：周身多關(guān)節(jié)腫痛，行走、蹲起、上下樓困難，汗多、乏力，手足冰涼，善太息，心煩，口干不欲飲，眼干，納差，眠差，小便調(diào)，大便干結(jié)難解，數(shù)日不行。查體：雙肩抬舉受限；左手第3、4指和右手第3指近端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，皮溫高；雙手骨間肌萎縮，握力減弱；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，局部皮溫高，屈伸受限，雙膝骨摩擦音（+）；雙下肢肌肉萎縮，肌力Ⅳ級(jí)。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：31mm/h；HSCRP 39.31mg/L；RF 158.90IU/mL。

分析：患者年老體衰，感受風(fēng)濕邪氣，因正氣不支，無(wú)力祛邪，邪氣久羈，釀生熱毒，濕熱毒邪痹阻經(jīng)脈肢節(jié)，遂致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。毒邪腐蝕，敗壞形體，故出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。濕熱與毒邪膠結(jié)難解，壅滯于腸腑，故大便秘結(jié)，數(shù)日不行。濕熱毒邪熾盛，故汗多，陽(yáng)氣受遏，不達(dá)四肢，故四末冰冷。氣機(jī)壅滯不行，故心煩，善太息。正氣耗損，故乏力，熱毒傷津劫液，故口干。證屬濕熱毒邪壅滯，兼氣陰兩虛，為虛實(shí)夾雜之證。治法：清熱逐瘀，通腑瀉濁，兼益氣養(yǎng)陰。處方：大承氣湯合四神煎加減。生大黃8g，枳實(shí)10g，芒硝4g，紫蘇葉10g，生黃芪30g，石斛30g，遠(yuǎn)志9g，川牛膝15g，金銀花30g。4劑，日1劑。二診：周身多關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，四肢轉(zhuǎn)暖，汗出減少，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，口干及納眠好轉(zhuǎn)，大便已通，仍偏干。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：30mm/h；HSCRP 8.23mg/L；RF 139.20IU/mL。藥后癥減，說(shuō)明藥已中病，去芒硝，加芍藥甘草湯養(yǎng)陰和中以善后，兼解關(guān)節(jié)攣痛。生大黃8g，枳實(shí)10g，紫蘇葉10g，生黃芪30g，石斛30g，遠(yuǎn)志9g，川牛膝15g，金銀花30g，白芍20g，生甘草10g。4劑，日1劑。隨訪得知患者藥后汗出、便秘及雙膝腫脹盡消，全身關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)緩解。

按：本例是一則房師用下法治療RA的驗(yàn)案?；颊吆苟唷⒎α?，手足冰涼，看似一派虛弱之象，房師不為表象所惑，據(jù)其苔黃膩，脈沉弦，大便數(shù)日不行之癥判斷為濕熱毒邪阻滯于腸腑。六腑以通為用，腑氣不通，則氣血不暢，大便一通體內(nèi)濕熱毒邪俱能外泄，祛邪貴在使邪有出路，開(kāi)門(mén)放賊，誠(chéng)為上乘之法。故以大承氣湯加減，因患者氣陰已傷，且脹滿痞塞之感不甚，故去厚樸，防其傷陰破氣，而換用芳香化濁的紫蘇葉。

方中大黃一方面清解無(wú)形之熱毒，另一方面消導(dǎo)有形之積滯。房師認(rèn)為其不但瀉火解毒，還可活血祛瘀，清熱利濕，因此除用于胃腸實(shí)熱證外，還將其廣泛施用于血瘀證和濕熱證之中。藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃能使前列腺素E合成減少而有明顯的抗炎作用，還能清除氧自由基及羥自由基，改善微循環(huán)。芒硝能增加腸腔容積，與大黃、枳實(shí)相配，增加推進(jìn)能力，此外，芒硝還能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬功能和作用于大腦皮質(zhì)，抑制炎癥滲出及透明質(zhì)酸酶的活性而抗炎。但其畢竟藥力峻猛，不宜重用，故僅用4g，且與諸藥同煎，以減緩瀉下作用。枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌有雙相調(diào)節(jié)作用，可使胃腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)平衡，且有鎮(zhèn)痛作用，并能降低毛細(xì)血管的通透性而發(fā)揮抗炎、消腫作用。紫蘇葉味辛氣烈，可開(kāi)胸膈，醒脾胃，宣化水濕，開(kāi)壅行滯。二診時(shí)加用芍藥甘草湯，此方收緩相濟(jì)，功擅緩急止痛，是緩解筋脈拘攣的專方，臨床廣泛應(yīng)用于消化、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)等以疼痛或攣急為特征的病證，能緩解中樞性及末梢性肌肉痙攣及因痙攣引起的多種疼痛。

承氣湯畢竟屬攻劫之劑，但與益氣養(yǎng)陰之四神煎及芍藥甘草湯相配，祛邪而不傷正。全方不但中醫(yī)理法完備，且中藥現(xiàn)代藥理研究之成果透徹，一藥多效，一方多用，簡(jiǎn)約之中見(jiàn)真功。藥后不但腑氣得通，濕熱毒邪順勢(shì)而去，而且使正氣得復(fù)，氣血流暢，筋脈得養(yǎng)，故關(guān)節(jié)腫痛均減。

3 結(jié)語(yǔ)

房師指出，整體觀念是中醫(yī)學(xué)的特色和核心理論，而“同病異治”是整體觀念在治療原則上的具體反映。房師認(rèn)為，風(fēng)濕免疫性疾病的病機(jī)復(fù)雜多樣，但往往都含有氣機(jī)失調(diào)這一因素，因此調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降的正常秩序是免疫性疾病治療中的不可忽視的重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)治療此類疾病的優(yōu)勢(shì)所在。房師強(qiáng)調(diào)，小柴胡湯是調(diào)暢三焦氣機(jī)的代表方劑，無(wú)需贅言，承氣湯亦是調(diào)氣之方。吳鞠通曰：“承氣者，承胃氣也”，中醫(yī)院校教材《傷寒論講義》曰：“能承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名承氣”?！端貑?wèn)·五臟別論篇》謂：“魄門(mén)亦為五臟使”，張景岳謂魄門(mén)“諸臟腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”。承氣湯承接胃腑下降之性，通降六腑之郁閉，和洽五臟之氣機(jī)。以上2個(gè)病例“同病異治”，又俱從調(diào)暢氣機(jī)處著眼，體現(xiàn)了房師辨治本病的原則性和靈活性。機(jī)圓法活，足茲效法。

（2010 -10 -20 收稿）

“十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃”名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目“房定亞臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”（2007BAI10B01-091）