張華東黃夢(mèng)媛陳 祎杜 輝于志謀路 潔

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京市宣武區(qū)北線閣5號(hào)，100053；2北京三芝堂診所）

路志正“運(yùn)四旁，調(diào)升降”學(xué)術(shù)思想在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

張華東1黃夢(mèng)媛1陳 祎1杜 輝1于志謀1路 潔2

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京市宣武區(qū)北線閣5號(hào)，100053；2北京三芝堂診所）

風(fēng)濕病/中醫(yī)藥療法；@路志正

路志正教授是國(guó)內(nèi)著名的中醫(yī)藥學(xué)大家、“國(guó)醫(yī)大師”，精通中醫(yī)理論，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。路老將脾胃、溫病學(xué)說(shuō)在前人基礎(chǔ)上做了更進(jìn)一步的闡述與發(fā)展，在治療很多慢性病和疑難病方面療效卓著。路老體悟自己70年的行醫(yī)歷程，總結(jié)出“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化?！闭{(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想，用于指導(dǎo)臨床治療風(fēng)濕性疾病，屢獲良效。中醫(yī)風(fēng)濕病是人體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，發(fā)而為病，病勢(shì)纏綿難愈。臨床上以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動(dòng)受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑?，F(xiàn)將對(duì)路老“運(yùn)四旁，調(diào)升降”學(xué)術(shù)思想的理解及其在風(fēng)濕病中的應(yīng)用加以淺述，供同道參考。

1 四旁不灌，升降失序，痹病乃成

“四旁”者，首見于《素問·玉機(jī)真臟論篇》：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，“四旁”是一個(gè)相對(duì)的概念，脾屬土位于中央，為氣血津液的生化之源，長(zhǎng)養(yǎng)四臟，故上焦之心肺與下焦之肝腎可合稱為“四旁”。

心與脾是母子相生的關(guān)系，心主血脈，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源?！秲?nèi)經(jīng)》言“心生血，血生脾”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》）、“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”（《靈樞·決氣篇》），指出心雖主生血，亦是取資于脾胃所化生之精微的供養(yǎng)。當(dāng)肢體頑痹日久，風(fēng)寒濕邪久羈經(jīng)絡(luò)不得宣散，致升降失序，氣阻血澀，必然影響心脈運(yùn)行，而出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣的心痹癥狀。若心痹日久，心氣漸衰，正氣大傷，母病及子，令脾失健運(yùn)、氣血生化乏源，氣虛則血滯、血少而脈澀，從而加重痹證。故路老于臨證中，注重調(diào)理脾胃，令氣機(jī)升降有序，以使機(jī)體達(dá)到氣行血生的平和狀態(tài)，從而消除心痹之證。

五行中，脾屬土，肺屬金，肺與脾的關(guān)系更為密切，正如《薛生白醫(yī)案》云“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”。脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血上益于肺，使肺主氣、主治節(jié)功能正常發(fā)揮，達(dá)到上則宣發(fā)，下則肅降，令氣機(jī)升降有序。若風(fēng)寒濕邪反復(fù)外侵，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，皮痹日久，病邪循經(jīng)入肺，或脾胃運(yùn)化失常，水津轉(zhuǎn)輸不利，水濕停聚成痰，上犯于肺，甚或痰濁壅肺，致血行不暢，痰飲、瘀血痹阻于肺，形成肺氣郁閉之肺痹。在治療上，更要注重脾肺的相生關(guān)系，恢復(fù)脾之運(yùn)化，調(diào)理氣血，令肺主行水、通調(diào)水道、朝百脈，御外邪的功能正常發(fā)揮，痹病乃除。

肝與脾之間的關(guān)系一方面表現(xiàn)為相克、制化的關(guān)系?！爸苿t生化”，故經(jīng)云“脾……其主肝也”（《素問·五臟生成篇》）、“土得木而達(dá)”（《素問·寶命全形論》），言木雖克土，克以制用，相輔相成。脾以風(fēng)木為用，肝氣疏暢，才能保證脾氣健運(yùn)。若“肝木疏泄太過(guò)，則脾胃因之而氣虛；或肝氣郁結(jié)太甚，則脾胃因之而氣滯，皆肝木克脾土也”（《醫(yī)碥》），則臨床上可先見煩躁易怒、胸悶脅痛、周身竄痛之周痹，繼則出現(xiàn)腹?jié)M納呆、噯氣吞酸等肝氣不和，侵及脾胃之證。故顧護(hù)脾胃在肝痹中更為重要，如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”另一方面，木借土生，“木雖生于水，……無(wú)土之處，則無(wú)木生，……培其土，則根本堅(jiān)固，津液上升，布達(dá)周流，木欣欣向榮矣”（《杏軒醫(yī)案》），只有當(dāng)脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，才能令肝血充足，涵斂肝陽(yáng)，使肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，以消除痹病。

脾與腎也有著密切的聯(lián)系。腎主藏精，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，腎精的充盛亦須依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)?！八坏猛良翁幰园l(fā)生？土不得水，燥槁何能生物？故土以成水柔潤(rùn)之德，水以成土化育之功，水土相資，故脾為太陰濕土，全賴以水為用，……補(bǔ)火者生土也，補(bǔ)水者滋土也?！保ā恶T氏錦囊秘錄》）萬(wàn)物的生成需依靠脾土于腎水的的共同作用，水土相滋，萬(wàn)物乃成。在水液代謝方面，腎主水液氣化，氣化作用貫穿于水液代謝始終，脾主運(yùn)化水液，為水液代謝的樞紐，故曰：“其本在腎，其制在脾”，是其所，非著痹，即燥痹。當(dāng)肢體痹癥日久，甚致骨骼變形，即骨痹時(shí)，病邪往往循經(jīng)深入，累及腎臟，出現(xiàn)腎臟開合不利，水液代謝障礙之腎痹。此時(shí)，在補(bǔ)益腎督的同時(shí)，更應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)后天脾胃，以長(zhǎng)養(yǎng)先天之精；調(diào)動(dòng)脾氣運(yùn)化，以增強(qiáng)利水之功。“土為萬(wàn)物母”，四臟在脾土之滋養(yǎng)下，得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)，四臟正常發(fā)揮各自功能，才保證了脾的正常運(yùn)化。四臟之“四旁”與脾之“中央”之間相互滋生、相互制約，處于一種動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，正是這種狀態(tài)維持了整個(gè)人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

同時(shí)，“四旁”亦可指氣、血、津、液四大構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣無(wú)形有質(zhì)，屬陽(yáng)，具有推動(dòng)、溫煦等作用；血與津液都為液態(tài)物質(zhì)，屬陰，具有榮養(yǎng)滋潤(rùn)機(jī)體各個(gè)組織、器官的作用。飲食水谷為氣血津液生成的重要來(lái)源，脾胃的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，才能令精微物質(zhì)得以化生，生成氣血以灌溉全身，維持人體正常的生命活動(dòng)。若脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化飲食水谷，氣血生化無(wú)源，則會(huì)出現(xiàn)全身的虛損之虛痹。路老認(rèn)為調(diào)補(bǔ)脾胃，令氣血津液之“四旁”賴脾胃之供養(yǎng)而充盛，榮養(yǎng)全身，乃能消除頑痹。

另一方面，脾主四肢、在體合肌肉，“四旁”的概念也應(yīng)包括四肢與肌肉，此乃痹證最常代表癥狀之處。四肢肌肉的強(qiáng)健全賴于氣血的充盈滋養(yǎng)，氣血實(shí)為脾運(yùn)化之水谷精微所化生。因此，若脾胃功能失常，氣血運(yùn)行無(wú)力、生化乏源，致四肢肌肉氣血不通、失于濡養(yǎng)，則可成四肢關(guān)節(jié)疼痛之痹證，或成肌肉瘦弱無(wú)力、痿廢不用之痿證。

2 中央通上下而和升降

脾主升，胃主降，“升降”者，為脾胃的生理特性。脾胃位于中焦，溝通上下二焦，是上下二焦交通的樞紐。脾胃互為表里，升降相因。在運(yùn)化飲食水谷方面，脾氣主升、將水谷精微上輸于頭目心肺，胃氣主降、將食物水谷運(yùn)送與小腸而泌別清濁，脾胃正常的行使了其升與降的生理職能，才能令人體所攝入的飲食水谷正常轉(zhuǎn)化，化生為必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持人體正常生命活動(dòng)。若各種原因?qū)е律墓δ苁С?，致清氣不得升，飲食不得化，氣血不得成，臟器不得固，則出現(xiàn)肌瘦不能舉，痛而不能伸之肌痹等病證。

另一方面，“氣者，人之根本也”（《難經(jīng)·八難》），機(jī)體的物質(zhì)代謝以及所有的機(jī)能活動(dòng)，均可視作精氣正常運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的效應(yīng)，即“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”（《素問·六微旨大論》）。因此若氣機(jī)運(yùn)行失常，機(jī)體的功能即會(huì)出現(xiàn)紊亂，正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹?！逼⑽妇佑谥薪?，脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)的正常運(yùn)行與脾胃的關(guān)系極為密切，若脾胃升降功能的失和，必可導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)失常，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸布，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。路老認(rèn)為只有通過(guò)調(diào)理脾胃樞機(jī)，令氣血津液升降有序，四旁得溉，才能達(dá)到治療痹病的目的，此實(shí)乃“調(diào)升降”之真意！

《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)“脾宜升則健，胃宜降則和”，因此“調(diào)升降”即強(qiáng)調(diào)了我們只有遵循脾胃的正常生理特性，調(diào)整臟腑功能，令脾胃各司其職、升降有常，才能使水谷精微代謝正常，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得當(dāng)，保證人體的生命活動(dòng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，是以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系全身組織器官，并通過(guò)精、氣、血、津、液的充養(yǎng)，而完成機(jī)體的正常生命活動(dòng)的。正如路老言，以脾胃為“中央”，令“四旁”通，“升降”調(diào)，才使得精氣血津液正?；?、輸布，榮養(yǎng)內(nèi)至五臟六腑、腦髓血脈，外至四肢百骸、皮肉筋骨、五官九竅。

3 “運(yùn)四旁，調(diào)升降”思想在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

風(fēng)濕痹病的成因復(fù)雜，但大體可從內(nèi)、外因兩方面考慮。在外，感受六淫之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，令氣血運(yùn)行不得通暢，不通則痛，引起肢節(jié)疼痛；在內(nèi)，先天稟賦不足，或年老體虛、素體不健，或起居不慎，或情志內(nèi)傷、生活失調(diào)，機(jī)體正氣不足，腠理失密，營(yíng)陰不足，衛(wèi)外不固，陰陽(yáng)失調(diào)，外邪趁虛而入，氣血痹阻不通則發(fā)為痹痛，發(fā)而為病。當(dāng)病邪日久，由表入里，由輕而重，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)，流注于關(guān)節(jié)，則可致關(guān)節(jié)腫大變形，或出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，疼痛劇烈，肢體僵硬、麻木等癥狀，久久難以緩解。風(fēng)濕病多頑固，反復(fù)發(fā)作，久而久之，多形成本虛標(biāo)實(shí)的病理基礎(chǔ)。

《素問·評(píng)熱病論》中指出“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人”，當(dāng)人體營(yíng)血充盈，衛(wèi)氣充盛，衛(wèi)外功能正常時(shí)，邪氣必難入侵亦不會(huì)深入久留，營(yíng)衛(wèi)氣血皆生于脾胃，故強(qiáng)健脾胃實(shí)為顧護(hù)人體正氣之關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)“運(yùn)四旁”“調(diào)升降”，即是注重于調(diào)整脾胃及各個(gè)臟腑的強(qiáng)弱與功能，令五臟六腑通達(dá)，氣血津液充沛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢，四肢強(qiáng)健，痹病乃通，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。路老于臨證中，多重視顧護(hù)后天之本，取脾胃諸家之長(zhǎng)，調(diào)理中焦臟腑功能，常以太子參、山藥、白術(shù)、升麻、柴胡等益氣健脾升脾陽(yáng)，而用杏仁、枇杷葉、紫蘇梗、半夏、枳殼等宣降胃氣，令脾胃運(yùn)化有序，氣機(jī)升降有常，氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)得當(dāng)，以調(diào)動(dòng)患者身體機(jī)能恢復(fù)正常，祛邪外出，消除痹患［1］。因此，在治療風(fēng)濕病的過(guò)程中，我們不應(yīng)一味的投以峻猛之藥以攻邪，而更應(yīng)注重調(diào)動(dòng)人體正氣的恢復(fù)，根據(jù)患者證候選用益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、通陽(yáng)，或補(bǔ)益肝腎、健脾益氣等法，以使五臟六腑運(yùn)轉(zhuǎn)得當(dāng)，營(yíng)衛(wèi)氣血升降有序，真正達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的健康狀態(tài)。

［1］路志正.路志正醫(yī)林集腋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：130.

（2010 -08 -06 收稿）