陜西省寶雞市人民醫(yī)院 (寶雞 721000)田葉玲 白 昊 李穎毅 張 輝 雷 娜

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的最理想的方法。我科自 2010年 1月至 2011年 2月對 69例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療,現(xiàn)就并發(fā)癥的防治體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 69例,其中男 42例,女 27例,年齡 19～ 61歲,平均 49歲。術(shù)前經(jīng) B超、腹部平片及靜脈尿路造影或CT檢查示:右腎結(jié)石 32例,左腎結(jié)石 24例 ,其中鹿角型結(jié)石11例,雙腎結(jié) 13例,腎多發(fā)性結(jié)石 38例;開放術(shù)后殘留結(jié)石11例 ,合并腎積水 42例,合并感染 35例,合并高血壓 4例,合并糖尿病 2例,結(jié)石直徑 2.1～ 6.6cm,平均 3.1cm。

2 治療方法 采用 STO ZE17F經(jīng)皮腎鏡,EM S四代氣壓彈道碎石機及超聲碎石、清石系統(tǒng),持續(xù)硬膜外麻醉后,先取截石位向患側(cè)輸尿管逆行插管,準(zhǔn)備行“人工腎盂積水”,再取俯臥位,患側(cè)腰背部墊高 150,使腰背成一平面或拱形,在 C臂 X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,穿刺點的選擇以能盡量取凈結(jié)石及解除腎盂出口的梗阻,以穿刺中盞最多。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,以筋膜擴張器從 8F開始,以 2F遞增,擴張至 16～ 20F,留置 18～20F的 Peel-away套鞘建立經(jīng)皮腎操作通道,找到結(jié)石后用氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎小于 3mm,利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結(jié)石沖出或用取石鉗夾出。結(jié)石不能一次取凈或由于出血、視野不清,可沿導(dǎo)絲由腎盂向膀胱插入雙 J管。留置 16F腎造瘺管,留置導(dǎo)尿管。 5～ 7d后第 2次取石,結(jié)石取凈后 7d拔除腎造瘺管,術(shù)后 4周拔除雙 J管。

3 結(jié) 果 69例患者中,一期碎石術(shù) 65例,4例為二期碎石;2例殘留結(jié)石行 ESWL治療,手術(shù)時間為 90～ 270min,平均 120min,術(shù)中平均失血量約 100ml,術(shù)后 2～ 4d可下床活動,平均住院時間 10d。并發(fā)癥:出血 5例 ,經(jīng)夾閉腎造瘺管及止血等處理后,出血停止;感染 2例,經(jīng)抗感染治療康復(fù);腹腔積液 1例,經(jīng)消炎后吸收;低鈉血癥 1例,經(jīng)補鈉后電解質(zhì)正常。

討 論

1 出 血 出血是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一,輸血率達(dá) 10%[1]。原因是穿刺擴張建立操作通道時腎實質(zhì)的損傷、Peel-away套鞘的擺動造成腎盞頸撕裂傷及對腎盂腎盞黏膜的損傷造成。本組 5例,發(fā)生率 7.2%,4例發(fā)生在術(shù)后 2～ 8h內(nèi),出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)血尿,呈鮮紅色,其中 1例伴血壓下降,收縮壓＜90mmHg,心率＞ 100次 /min等休克早期表現(xiàn);1例于術(shù)后3d患者常規(guī)復(fù)查 X線,返回病房時出現(xiàn)突發(fā)血尿,為患者活動不當(dāng)及活動劇烈所致。術(shù)后如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色,量有增無減或引流量＞200ml/h時,多為腎實質(zhì)較大血管損傷出血,應(yīng)夾閉腎造瘺管,一般夾閉 12～ 24h,使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高,形成壓迫性止血狀態(tài),可達(dá)到止血目的。5～ 10min后再觀察血尿有無停止,靜脈出血一般可通過此法止血[2],同時積極予止血藥物治療。

2 發(fā)熱與感染 原因與輸尿管結(jié)石長期梗阻后感染,加之逆行插管,灌注液的沖洗及手術(shù)時間長,腎盂內(nèi)壓過高,雙 J管堵塞引流不暢或尿液逆流等有關(guān)。本組 2例,發(fā)生率 2.9%,2例均在 24～ 48h內(nèi)出現(xiàn)高熱 ,體溫＞ 39℃伴腰部疼痛 ,經(jīng)充分抗感染治療、對癥處理后均得以康復(fù),無感染性休克發(fā)生。感染的防治應(yīng)注意:應(yīng)用敏感的抗生素;囑患者多飲水;保持腎內(nèi)低壓狀態(tài),保持留置尿管的通暢,導(dǎo)尿管堵塞時予以膀胱沖洗;防止倒流,指導(dǎo)患者引流管的自我護(hù)理方法。

3 腹腔積液 本組 1例,為多發(fā)性結(jié)石患者,可能與手術(shù)時間長、尋找結(jié)石或碎石而長時間操鏡角度過大有關(guān)。手術(shù)結(jié)束即發(fā)現(xiàn),予 B超定位下穿刺抽吸,抽出積液約 1100ml,術(shù)后加強敏感抗生素治療并適當(dāng)給予利尿劑治愈。術(shù)后應(yīng)注意觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化,若出現(xiàn)異常,應(yīng)及時處理,少量積液者可自行吸收,腹腔積液較多時,應(yīng)在 B超定位下穿刺抽吸,并留置腹腔引充管引流,同時予加強抗感染和其他對癥處理措施[3]。

4 低鈉血癥 低鈉血癥是灌注液吸收引起的并發(fā)癥。吸收的程度與灌注液的種類、手術(shù)時間、灌注液流速密切相關(guān)。本組 1例,早期采用 5%甘露醇作為灌注液,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降,查血鈉 ＜130mmol/L,經(jīng)給予輸注濃鹽水逐漸恢復(fù)正常。

[1]吳開俊.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問題[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(11):653-655.

[2]陳善勤,王學(xué)華,萬旭輝,等.經(jīng)皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鏡型結(jié)石 8例[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):636-637.

[3]李正明,昊顯釗,鄔紹文.氣壓彈道碎石機治療輸尿管結(jié)石療效觀察(附 236例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(11):477.