清華大學(xué)醫(yī)院（100084）王碧

在口腔正畸矯治設(shè)計中，前部牙列的擁擠常通過拔除雙尖牙來解除，而在解決后部擁擠的設(shè)計中，第三磨牙尤其是下頜第三磨牙是正畸醫(yī)師經(jīng)常要考慮的問題，觀點尚不一致。現(xiàn)就第三磨牙的處理方法進行探討。

1 預(yù)防性拔除第三磨牙

第三磨牙是全牙列最后一個萌出的牙，它的發(fā)育和萌出變異很大。與其他牙相比，下頜第三磨牙發(fā)育時間比較長。對于阻生的第三磨牙，臨近牙齒如果沒有缺失及不可治療的牙病，為了防止影響正畸治療的效果，常預(yù)防性拔除第三磨牙。一方面解除第三磨牙阻生可能成為身體的隱患，一旦抵抗力下降，常發(fā)生冠周炎；另一方面減少了引起正畸療效復(fù)發(fā)的因素。

2 保留第三磨牙

特殊情況時，需考慮保留第三磨牙[1]。

2.1 第二磨牙缺失 第二磨牙先天缺失，這種情況比較少見，無論第三磨牙發(fā)育是否良好，都要盡量保留第三磨牙。在正畸同期牽引阻生的第三磨牙至第二磨牙位置，調(diào)整咬合。對于外形變異大影響咬合的第三磨牙，可行修復(fù)治療，恢復(fù)其良好外形，以更好地發(fā)揮功能，同期拔除同側(cè)對頜的第三磨牙。

第二磨牙后天缺失或無治療價值，要根據(jù)第二磨牙卻失的時間和原因，以及目前缺失牙處的牙槽骨的豐滿度，確定能否前方牽引相鄰第三磨牙，如果牙槽骨骨量充足，第三磨牙發(fā)育良好的情況下，可以考慮前方牽引第三磨牙。若牙槽骨豐滿度骨量不足，骨皮質(zhì)支抗影響第三磨牙的前移，導(dǎo)致第三磨牙前移距離有限時，可考慮矯正第三磨牙，再根據(jù)間隙大小和患者的對口腔功能的需求決定后續(xù)治療，考慮固定橋修復(fù)，種植修復(fù)或第三磨牙冠修復(fù)，以達到關(guān)閉間隙，恢復(fù)良好咬合功能的目的，同時拔除同側(cè)對頜的第三磨牙。若長期第二磨牙缺失，導(dǎo)致對頜牙齒過長，則要同時考慮對頜牙齒的壓低。

2.2 第一磨牙缺失 第一磨牙先天缺失，常會出現(xiàn)第二磨牙前移，由于牙弓后部骨量充裕，第三磨牙發(fā)生阻生的幾率比較小，?？蓪⒌谌パ兰尤胫委?，如果第三磨牙外形變異較大，可通過修復(fù)方法恢復(fù)其外形，以便達到良好咬合，同時需要拔除同側(cè)對頜第三磨牙。

第一磨牙后天缺失或無治療價值，要根據(jù)第一磨牙缺失的時間和原因，以及目前缺失牙處的牙槽骨的豐滿度，確定能否前方牽引相鄰的第二磨牙和第三磨牙，以代替第一磨牙和第二磨牙；同時要考慮支抗控制，如果缺牙處牙槽骨骨量充足，第三磨牙發(fā)育良好的情況下，可以考慮前方牽引第二磨牙至第一磨牙處，牽引第三磨牙至第二磨牙處。若牙槽骨豐滿度不足，骨皮質(zhì)支抗影響第二磨牙和第三磨牙的前移，前移有限時可考慮矯正第三磨牙，前方牽引第二磨牙和第三磨牙，根據(jù)間隙大小和患者對口腔功能的需求決定后續(xù)治療，考慮固定橋修復(fù)，種植修復(fù)或第三磨牙冠修復(fù)，以關(guān)閉間隙、恢復(fù)良好咬合功能，同時拔除同側(cè)對頜的第三磨牙。

2.3 第二磨牙釉質(zhì)發(fā)育不全 第二磨牙嚴重的釉質(zhì)發(fā)育不全，無牙周牙髓病變，若影響美觀或咬合以及患者要求拔除的，如果第三磨牙發(fā)育良好，可以拔除第二磨牙，前方牽引第三磨牙；若拔出的是上頜第二磨牙，由于上頜骨骨質(zhì)相對松軟，第三磨牙常可順利萌出至第二磨牙的位置，在矯正的過程中觀察第三磨牙的萌出，選擇適宜的時機，粘貼第二磨牙頰管，將第二磨牙納入治療。下頜第二磨牙拔除后，第三磨牙常需要早期納入正畸治療，以關(guān)閉拔牙間隙。但由于第二磨牙常位于牙弓的后部，對美觀的影響不大，而第三磨牙的變異度比較大，治療前應(yīng)和患者做好溝通。第二磨牙的拔除，兼顧前段牙弓和后段牙弓的擁擠，有利于保證28顆牙齒的完整牙列以及良好咬合。

2.4 第一磨牙釉質(zhì)發(fā)育不全 第一磨牙嚴重的釉質(zhì)發(fā)育不全，無牙周牙髓病變，若影響美觀及咬合以及患者要求拔除的，如果第三磨牙發(fā)育良好，可以拔除第一磨牙，前方牽引第二磨牙和第三磨牙；若拔除的是上頜第二磨牙，由于上頜骨骨質(zhì)相對松軟，未萌出第三磨牙?？擅瘸龅耐瑫r，推動第二磨牙向前，此時要考慮支抗設(shè)計，在矯正的過程中觀察第三磨牙的萌出，選擇適宜的時機，但應(yīng)盡早將第二磨牙納入治療。下頜第一磨牙拔除后，第二磨牙和第三磨牙常需要早期納入正畸治療，以關(guān)閉拔牙間隙。

總之，在方案設(shè)計時，應(yīng)對第三磨牙的情況做出全面評估，并且和患者做好溝通，盡量全面地設(shè)計第三磨牙的存留。