張經(jīng)中，王德輝，劉平鑫，侯振宇，金同明，張有澤

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為外科治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，目前國內(nèi)多采用四孔法操作。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)積累，三孔法腹腔鏡膽囊切除（三孔法LC）逐漸興起，筆者所在醫(yī)院在熟練開展四孔法的基礎(chǔ)上，自2004-06以來，開展三孔法LC 1 200例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 200例，女746例，男454例；年齡11～95歲，中位年齡51.5歲。慢性結(jié)石性膽囊炎868例，急性結(jié)石性膽囊炎181例，膽囊息肉151例。順行切除1 086例，逆行59例，順逆結(jié)合55例。有腹部手術(shù)史163例，其中胃大部切除62例，闌尾切除53例，子宮及卵巢手術(shù)32例，結(jié)腸手術(shù)16例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，全麻誘導(dǎo)期吸氧時(shí)擠壓左上腹胃投影區(qū)，避免術(shù)中胃脹氣，于臍上緣或下緣建立氣腹，壓力 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別于劍突下2 cm及右鎖骨中線肋下2 cm置入10 mm及5 mm trotar。先探查腹腔評估膽囊炎癥程度及粘連情況，顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區(qū)，以獲得對肝外膽道系統(tǒng)大體解剖的第一印象。搖床頭高足低20～30°，左斜約20°，牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門結(jié)構(gòu)，用分離鉗自膽囊壺腹向近端分離，先解剖Calot三角后外側(cè)，再解剖Calot三角前漿膜，游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾或絲線結(jié)扎后剪斷，順行或逆行剝離膽囊床，創(chuàng)面電凝止血。對伴有結(jié)石崁頓、膽囊腫大者先行膽囊減壓，但應(yīng)該使膽囊內(nèi)保持一定張力，利于分離，對粘連較重者，因組織撕裂而引起的少量溢血可不必處理，與肝臟粘連的組織一般采用電切處理，鈍性分離可以引起肝臟撕裂出血[1]。當(dāng)三孔法操作困難時(shí)改用四孔法或中轉(zhuǎn)開腹，沖洗創(chuàng)面，吸凈沖洗液，經(jīng)劍突下切口取出膽囊。

2 結(jié) 果

本組1 184例用三孔法完成手術(shù)，11例改為四孔法完成手術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后住院3～5 d。全組均治愈，無膽道損傷、膽汁瘺及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

三孔法LC較傳統(tǒng)的四孔法進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，更美觀，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，更有利于患者恢復(fù)[2]。由于三孔法減少1個穿刺孔和助手，術(shù)中顯露較常規(guī)LC困難，完全靠術(shù)者自己暴露，要求術(shù)者必須有經(jīng)典LC的豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技能，才能保證三孔法既快又好的順利完成，避免或減少術(shù)中不應(yīng)有的意外損傷。三孔法LC主要在于術(shù)野顯露，筆者體會應(yīng)注意以下情況。

3.1 顯露術(shù)野 三孔LC由于省去1個輔助操作孔，手術(shù)視野減少，解剖三角區(qū)難度增加，故術(shù)野顯露尤為重要，對術(shù)中患者體位采用頭高足低，左側(cè)臥位的角度應(yīng)盡可能大，胃脹明顯影響手術(shù)可用胃管抽吸，劍突下及右鎖骨中線肋下戳孔位置應(yīng)根據(jù)膽囊和肝下緣位置靈活調(diào)整，切忌按體表解剖位置機(jī)械選擇，術(shù)者左手盡可能選擇最佳膽囊牽引位置。做到既能保持膽囊壺腹的充盈又能很好的顯露操作部位，將膽囊向右后上方牽拉，必要時(shí)增加旋轉(zhuǎn)的力量，多方向靈活顯露膽囊三角區(qū)，且始終保持解剖部位的適宜張力。對于膽囊結(jié)石崁頓，膽囊壓力增加或膽囊嚴(yán)重充血水腫，膽囊壁增厚，不便于牽拉顯露時(shí)，可考慮行膽囊減壓或以左手抓鉗托起膽囊壺腹上方進(jìn)行顯露。遇少數(shù)患者肝左外葉肥大遮蓋膽囊三角區(qū)，可將肝左外葉下緣壓于肝蒂內(nèi)側(cè)，使肝左外葉不致越過肝蒂，較好的顯露操作視野。

3.2 手術(shù)操作技巧 三孔法LC和四孔法LC處理原則是一致的，正確無誤處理膽囊三角是手術(shù)的關(guān)鍵，要防止肝外膽管損傷和出血，一般在“三管一壺腹”解剖原則下，可避免和減少膽道損傷，無論對于簡單或困難的LC，沿膽囊壺腹進(jìn)行分離是解剖膽囊三角區(qū)的基本原則[3]。如果肝外膽道解剖變異，供血途徑異常和膽囊三角自身的病變影響Calot三角結(jié)構(gòu)，使該區(qū)外科處理復(fù)雜化，此時(shí)不能盲目追求“三管一壺腹”的解剖關(guān)系，這樣并不增加損傷膽管機(jī)會，相反則更安全[4]。筆者主張膽囊三角解剖宜先打開膽囊管后外側(cè)漿膜，當(dāng)膽囊頸后外側(cè)漿膜與肝的附著被徹底分離后，膽囊壺腹區(qū)后方已空虛，膽囊管輪廓后外側(cè)部分可顯露出來，根據(jù)膽囊管走向繼續(xù)辨清膽囊管與膽總管匯合關(guān)系，只要膽囊管后外側(cè)輪廓被顯露出來，則術(shù)中損傷膽總管概率就會很小[5]，再擦開膽囊三角前漿膜，用分離鉗將脂肪組織向左推開，緊靠壺腹分離不能推動的結(jié)締組織至肝臟臟面，Calot三角內(nèi)結(jié)締組織切割要求由淺入深，少量，薄層，避免“挖洞”，膽囊三角內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)必須先加保護(hù)，跟蹤追跡，看清走行方向，入肝者必須予以保留，盡量敞開Calot、三角區(qū)，近環(huán)狀地游離出膽囊壺腹，立體地顯示膽囊壺腹的前側(cè)、下后側(cè)及內(nèi)上側(cè)面，如能確認(rèn)膽囊壺腹的內(nèi)上側(cè)方是膽囊壁，其上方無膽管樣結(jié)構(gòu)，便可大膽地上夾[6]，避免過多向肝總管方向解剖，分離膽囊不能過長，為看清其匯合處，宜解剖膽囊管下緣與膽總管外夾角，而不是在膽囊三角內(nèi)過多向內(nèi)側(cè)分離，只有這樣才能有效預(yù)防走行膽囊三角內(nèi)側(cè)的異位右肝管損傷，膽囊管與膽總管關(guān)系難以確認(rèn)時(shí)，可將膽總管縱行切開膽囊頸漿肌層，于黏膜外層進(jìn)行剝離至頸管部，膽囊管過短（<0.5 cm）不要過分牽拉膽囊，不要輕易上鈦夾，以防膽總管成角而損傷膽總管，最好予以絲線結(jié)扎膽囊管，對每一例“過長的膽囊管”更應(yīng)警惕是否有膽總管的可能[7]，排除膽總管低位匯合的右肝管，才可上鈦夾切斷，膽囊壺腹的后三角顯露應(yīng)盡量大的敞開，以免分離膽囊管時(shí)前后反復(fù)牽拉顯露，同時(shí)也需注意膽囊動脈的后支，處理膽囊管和膽囊動脈的先后順序應(yīng)靈活把握，在便于手術(shù)操作的前提下，可任意選擇處理先后，必要時(shí)也可一起處理，在膽囊嚴(yán)重充血水腫，張力高，系膜短不易牽拉或膽囊萎縮，三角區(qū)粘連時(shí)，膽囊三角分離必須遵循鈍性分離原則，可用腹腔鏡吸引器頭緊貼膽囊壺腹邊推邊分離邊吸引是很好的方法，當(dāng)膽囊管已分出但難與膽總管鑒別，無把握安全切斷時(shí)，可采用逆行或順逆結(jié)合剝離。三孔LC逆行剝離時(shí)，術(shù)者應(yīng)有足夠的耐性，可用左手抓鉗上拖肝緣或上提膽囊底漿膜，利用膽囊自身重力提供張力以電凝鉤邊鉤邊推，鈍銳結(jié)合分離，逆行剝離為術(shù)者提供了一個另外的視角來進(jìn)一步審視肝外膽道系統(tǒng)的解剖關(guān)系，并希望由此來避免膽道損傷[8]。

3.3 適時(shí)中轉(zhuǎn) 三孔LC是傳統(tǒng)LC的改進(jìn)和提高，不能盲目追求成功率，當(dāng)患者過度肥胖，膽囊壺腹難于顯露，急性膽囊炎，膽囊嚴(yán)重充血水腫，膽囊萎縮，膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連使術(shù)野不易顯露，手術(shù)困難，或術(shù)中出血難于控制及疑有膽管損傷時(shí)，不能一味追求三孔LC成功，應(yīng)及時(shí)改四孔法操作或中轉(zhuǎn)開腹，同時(shí)術(shù)中應(yīng)放寬放置引流管的措施。術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管。

[1]尹新民，周海蘭，吳金術(shù).三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7（11）：1514-1515.

[2]Trichaks.Three-port Vs Standard four-port laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17(10):1434-1436.

[3]陳訓(xùn)如，羅 丁，毛靜熙.腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜Calot三角區(qū)的處理[J].臨床外科雜志，2002，10（8）：309-310.

[4]吳金術(shù).臨床膽石學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998.23-502.

[5]羅 丁，陳訓(xùn)如，毛靜熙，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中特殊類型膽囊管的處理.中華肝膽外科雜志，2004，10（2）：103-104.

[6]王宏光，羅 丁，毛靜熙，等.三孔法與經(jīng)典腹腔鏡囊切除術(shù)的對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，12（6）：369-371.

[7]張能維，陸力美.普外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.104.