張曉群

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇無(wú)錫,214001)

晚期腫瘤患者在知道死亡即將來(lái)臨時(shí),身心兩方面都承受著巨大的壓力。我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者約160萬(wàn)例,每年死亡約130多萬(wàn)例,且還有上升趨勢(shì),而這些患者的臨終關(guān)懷成為一種迫切的現(xiàn)實(shí)需求[1]。作為具有專業(yè)技術(shù)支撐的護(hù)理工作者,護(hù)士勢(shì)必成為臨終關(guān)懷隊(duì)伍中義不容辭的主力軍。由于國(guó)人根深蒂固的傳統(tǒng)文化觀念,死亡是個(gè)禁忌的話題,護(hù)理人員對(duì)死亡的態(tài)度也不樂觀[2]。所以在臨終關(guān)懷所包含的各項(xiàng)要素中,死亡教育又成了基本缺失的一部分。死亡教育是引導(dǎo)人們科學(xué)、人道地認(rèn)識(shí)死亡、對(duì)待死亡,以及利用醫(yī)學(xué)死亡知識(shí)服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐和社會(huì)的教育[3]。死亡教育在國(guó)外發(fā)展已經(jīng)相對(duì)成熟,很多國(guó)家的學(xué)校都開設(shè)了死亡教育課程[4],但在我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)展卻相對(duì)滯后。作者借鑒了香港社工在對(duì)臨終老人進(jìn)行死亡教育的觀念和溝通技巧,針對(duì)35名晚期腫瘤臨終關(guān)懷期的患者嘗試實(shí)施了死亡教育,取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2010年12月本院收治的晚期腫瘤臨終關(guān)懷期患者35名,患者無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙,具有溝通交流能力,預(yù)計(jì)生存期<3月;其中男 19例,女16例;年齡 54～86歲,平均67.52歲。因?yàn)榭紤]到我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的回避態(tài)度,為避免醫(yī)療糾紛和爭(zhēng)議,均做到家屬知情同意。

1.2 溝通方法

與患者的溝通:①借題發(fā)揮,進(jìn)行試探談話。由于我國(guó)傳統(tǒng)的諱死文化,所以不能強(qiáng)求患者能立即接受死亡教育,建立科學(xué)的生死觀。在進(jìn)行交流的初期,先借電視節(jié)目、新聞時(shí)事或周邊事物中的相關(guān)內(nèi)容作為由頭來(lái)開始交談,試探患者對(duì)生死的看法。如患者抗拒談及此類話題,則及時(shí)停止,調(diào)整話題,另外選擇合適的時(shí)機(jī)。②由遠(yuǎn)及近,探討生死觀點(diǎn)。如果患者表現(xiàn)出愿意繼續(xù)就此話題交流的意愿,則可以將話題若有似無(wú)地往患者的生死觀上引導(dǎo),通過(guò)交流要找出患者對(duì)死亡的看法。在談話中,可以了解患者有無(wú)宗教信仰。由于每一種宗教都對(duì)死亡的歸宿作了極其美好、合理的解釋,比如佛教認(rèn)為人死后要去西方極樂世界,基督教認(rèn)為人死后會(huì)由天使接引去天堂,所以對(duì)于臨終患者而言,宗教信仰中死亡的歸宿能幫助他們更坦然地接受死亡。而對(duì)于唯物主義者,則逐步滲透死亡是生命的自然過(guò)程這一理念,以解除對(duì)死亡的種種顧慮和不安,并增強(qiáng)其生命的尊嚴(yán)和對(duì)死亡的心理承受能力,進(jìn)而達(dá)到安然接受死亡的事實(shí)。③回顧人生,升華生命意義。在交流中,可以采取請(qǐng)患者講述最值得驕傲的事等方法,幫助患者回顧和總結(jié)一生中有意義和有價(jià)值的時(shí)刻,并且告訴患者自己對(duì)他的欣賞和敬重所在。在交流中讓患者感悟到生有生的價(jià)值,死有死的意義。④了解需求,給予真誠(chéng)幫助。通過(guò)溝通,也可以了解到患者心中的一些憾事及其意愿,甚至包括身后之事的處理等,在能力和職責(zé)許可的范圍內(nèi),給予患者最真誠(chéng)的幫助。清代醫(yī)家錢襄在其所著《侍疾要語(yǔ)》中說(shuō)到對(duì)病中之人要讓其:“所愛之人常坐床前,所喜之物恒置枕畔。”雖然現(xiàn)在開展的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程》提倡減少陪護(hù),但是對(duì)于住在醫(yī)院的臨終患者來(lái)說(shuō),再好的護(hù)理也不能取代家人在旁守護(hù)對(duì)他所產(chǎn)生的心理慰藉?？梢园蚜私獾降幕颊叩男牡仔枨笈c家屬溝通,是否能在患者的有生之日幫助其彌補(bǔ)缺憾,了其心愿,使其無(wú)憾無(wú)悔地走完人生。

與家屬的溝通:①確認(rèn)病情,選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療。面對(duì)即將走到生命盡頭的患者,大部分家人已經(jīng)黯然接受這個(gè)無(wú)奈的事實(shí),但有的家屬仍無(wú)法接受現(xiàn)實(shí),對(duì)醫(yī)療效果抱有不切實(shí)際的期望值。為了能與患者家屬達(dá)成共識(shí),相互合作做好患者的終極關(guān)懷,醫(yī)護(hù)人員要反復(fù)與其溝通,說(shuō)明患者病情,使其期望值回落到正常的范圍。只有當(dāng)患者家屬接受患者生命即將離去這個(gè)現(xiàn)實(shí)之后,才能與其溝通當(dāng)前最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理方案,死亡教育之事也才能提出并有獲得接納的可能。②相互合作,解決后顧之憂。在家屬接受了患者治療無(wú)望,即將死亡的事實(shí)后,對(duì)于家屬所表現(xiàn)出的痛苦和哀傷,要表示真誠(chéng)的同情和理解,并給予一定時(shí)間,使其有心理適應(yīng)過(guò)程。與家屬真誠(chéng)交流,讓他們知道雖然面對(duì)即將到來(lái)的死亡已無(wú)可奈何,但是,可以讓患者在剩下的日子里活得無(wú)痛苦而有尊嚴(yán),選擇合適的方式,以減輕痛苦,提高生活質(zhì)量為目標(biāo)的醫(yī)療護(hù)理方案。對(duì)于一些手足無(wú)措的家屬,還要善意地提醒他們盡量在和患者溝通的前提下做好對(duì)喪禮和后事等的安排。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者,了解患者的所憂所慮,為患者了卻心中遺憾。③患者身故,持續(xù)哀傷護(hù)理。

當(dāng)患者一旦身故,即使對(duì)于已接受患者臨終狀態(tài)的家屬仍會(huì)不可避免地產(chǎn)生生理和心理的雙重休克。此時(shí)作為護(hù)理人員,要對(duì)遺體保持足夠的尊重,做好遺體的料理,讓遺體保持最后的尊嚴(yán),使死者安息,讓生者安慰。在做好這些工作的同時(shí),還要照護(hù)好哀痛的至親,并且建議其他家屬安排專人陪護(hù),以防哀傷過(guò)度,發(fā)生休克甚至自殺等不測(cè)?？梢怨膭?lì)家屬把哀傷的感覺表達(dá)出來(lái),在滿含理解的傾聽之后,根據(jù)家屬不同的信仰和宗教,給予相應(yīng)的勸慰。

2 效 果

2.1 患者

本輪接受死亡教育的患者由于疾病的原因,都已先后離開人世,但是在患者的最后日子里,不論是生活質(zhì)量還是對(duì)生死觀的態(tài)度都有了較大的改善和轉(zhuǎn)變,他們中的很多人都由先前家屬和患者相互隱瞞和對(duì)死亡話題的回避,開始能夠談?wù)撍劳?再過(guò)渡到患者能夠平靜、理智地對(duì)自己的身后事做好安排,如遺囑的確立、墓地的選擇以及后事的辦理等。有的患者還利用體力尚存的時(shí)候書寫了回憶錄,對(duì)自己的一生作了回顧與總結(jié),給自己的家人又留下了一筆寶貴的精神財(cái)富。

2.2 家屬

作為臨終患者的家屬,既要整日照顧患者又不知如何與患者溝通,給予患者撫慰,不少已心力交瘁,醫(yī)護(hù)人員給家屬提供的關(guān)心、愛護(hù)能在很大程度上給他們帶來(lái)精神上的安慰。當(dāng)他們看到患者已能逐漸接受事實(shí)并開始面對(duì)死亡不再那么恐懼,并且由他們來(lái)幫助患者完成最后心愿時(shí),又會(huì)進(jìn)一步地減輕心理的壓力,得到很大的心理慰藉。

2.3 護(hù)士

死亡教育在患者及家屬身上產(chǎn)生的效果同樣會(huì)影響護(hù)士的心態(tài)。當(dāng)接受并掌握了一定的死亡教育方法后,護(hù)士面對(duì)臨終患者時(shí)就不再表現(xiàn)出無(wú)語(yǔ)或?qū)擂?就能夠?qū)ψ约河心芰椭颊咴趯庫(kù)o、安詳中以最小的痛苦中離開人世而感受到自己工作的意義和價(jià)值所在。

3 討 論

在醫(yī)院,由于很多醫(yī)務(wù)人員缺乏死亡教育的基本知識(shí)與技能,對(duì)死亡的話題探討較少,面對(duì)死亡是搪塞、敷衍、轉(zhuǎn)移話題,所以很多晚期腫瘤患者因得不到適當(dāng)?shù)闹С趾蛶椭?在恐懼、擔(dān)心、猜疑中走完了人生最后的旅程。死亡教育是腫瘤科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的必要措施,其實(shí)施直接影響臨終患者的護(hù)理質(zhì)量。學(xué)習(xí)并掌握合適的死亡教育溝通技巧,可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)死亡,正確認(rèn)識(shí)人生。告知死亡是生命的自然過(guò)程,以解除其對(duì)死亡的種種顧慮和不安,并增強(qiáng)其生命的尊嚴(yán)和對(duì)死亡的承受能力,進(jìn)而達(dá)到安然接受死亡的事實(shí),并利用有生之年做一些有益的事及安排好身后事,使其在臨終前的有限時(shí)間里,在醫(yī)務(wù)人員、親屬的關(guān)懷下,安靜、舒適地度過(guò)人生的最后時(shí)刻[5]。而這也體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在晚期腫瘤患者身上的終極目標(biāo)。

香港社工認(rèn)為,死亡是一種自然現(xiàn)象,要逐步達(dá)到與患者開放地討論死亡,才能讓患者在有生之日生命受到尊重、富有意義[6]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)待死亡的態(tài)度會(huì)影響到終末期患者治療和臨終關(guān)懷的開展[7]。作者長(zhǎng)期從事腫瘤臨床護(hù)理工作,深深感受到晚期腫瘤患者臨終前的無(wú)知、無(wú)奈、絕望和恐懼。通過(guò)對(duì)晚期腫瘤患者實(shí)施死亡教育的實(shí)踐使臨終患者改變了既往的諱死觀,提高了生活質(zhì)量;減輕了家屬的壓力,給他們帶來(lái)了心理慰藉;使臨床護(hù)士以正面的情緒護(hù)理臨終患者,提高了職業(yè)成就感;也促進(jìn)了腫瘤科優(yōu)質(zhì)護(hù)理踏實(shí)、有效地開展。但是,死亡教育在我國(guó)臨床才剛剛起步,由于文化傳統(tǒng)與國(guó)情的不同,在實(shí)施死亡教育時(shí),不能照搬國(guó)外或香港、臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)。在具體的實(shí)施過(guò)程中要注意以下問(wèn)題:①由于死亡教育在我國(guó)大陸地區(qū)是一個(gè)嶄新的、尚不為大多數(shù)人接受的話題,所以作為能在臨床開展死亡教育的護(hù)士一般都是責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)來(lái)承擔(dān),她們與患者接觸最多,與患者建立了良好的關(guān)系,并能得到患者的信賴,有良好的溝通機(jī)會(huì)。開展死亡教育的護(hù)士除了要有扎實(shí)的腫瘤?？谱o(hù)理知識(shí)、富有親和力、擁有良好的溝通技巧外,還應(yīng)具備豐富的人文知識(shí),對(duì)于各種人生觀、世界觀及宗教知識(shí)都要有所涉獵,這樣才能在死亡教育過(guò)程中游刃有余。②對(duì)于患者,要使他們?cè)跐撘颇虚_始接受死亡教育,而對(duì)于家屬則應(yīng)事先溝通,死亡教育要開展在家屬知情同意之后。死亡教育在患者本人和家屬身上均要開展,與家屬溝通的重要性不亞于對(duì)患者本人的教育。③在死亡教育的后期,教育者可以幫助患者做好人生晚期的規(guī)劃,如引導(dǎo)、建議患者做遺囑的訂立、喪禮、后事的安排等,但切忌不能介入患者遺產(chǎn)等重要事項(xiàng)的具體決定,以規(guī)避不必要的醫(yī)患糾紛和爭(zhēng)議。醫(yī)院也應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)腫瘤相關(guān)科室的臨床醫(yī)療護(hù)理力量,同時(shí)加強(qiáng)宣傳教育,改善醫(yī)患關(guān)系,從而改善死亡教育的條件,提高臨終關(guān)懷質(zhì)量[8]。

[1] 封莉莉.我國(guó)臨終關(guān)懷發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(2):90.

[2] 熊 瓊,任小紅.我國(guó)護(hù)理人員的死亡教育現(xiàn)狀與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(4):95.

[3] 岳 亮.醫(yī)學(xué)教育必須重視死亡教育[J].職業(yè)教育,2005,23(4):33.

[4] 鐘小勤,李曉霞.死亡教育對(duì)住院腫瘤患者生死觀及生存質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(5):28.

[5] 崔 平,王 濤,宜文華.38例晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷的實(shí)踐[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2003,10(2):190.

[6] 李紅梅.體驗(yàn)香港死亡教育的溝通技巧[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2009,21(16):2028.

[7] 吳 輝,曾鐵英.醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥終末治療和死亡的態(tài)度及其影響因素的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(6):484.

[8] 郭 輝,范愛飛,丁小容,等.醫(yī)務(wù)人員死亡教育認(rèn)知調(diào)查研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(29):165.