葛振萍

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院腦外科,江蘇揚(yáng)中,212200)

合理營養(yǎng)支持是重癥患者重要的臨床治療措施之一,而腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有更多的優(yōu)越性,已被廣泛應(yīng)用于臨床。本院對重癥顱腦損傷患者采用自制勻漿營養(yǎng)膳應(yīng)用于臨床取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院為二級甲等醫(yī)院。2009年1月至2010年12月共對64例重癥顱腦損傷患者(格拉斯哥評分<8分)分別進(jìn)行鼻飼自制營養(yǎng)膳和某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。其中男38例,女18例;年齡18～80歲,平均41歲;管飼營養(yǎng)時(shí)間4～1560 d,平均25 d,超過60 d的有16例,因病情和經(jīng)濟(jì)原因放棄治療自動(dòng)出院8例。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和家庭成員數(shù)量分為觀察組41例和對照組15例。觀察組全程使用自制營養(yǎng)膳,對照組使用某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.2 鼻飼方法

均采用一次性硅膠胃管,14～16號,胃管插入腸道,從耳垂—鼻尖—?jiǎng)ν?～10 cm,采用導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下置入鼻飼管,均取得一次性成功。腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期1～3 d的適應(yīng)階段,除遵循營養(yǎng)液濃度先稀后濃,輸入量由少到多的原則,一般在3 d后患者適應(yīng)飲食的情況下可采用下列食譜。

1.3 自制營養(yǎng)膳鼻飼時(shí)間及配方

自制營養(yǎng)膳鼻飼時(shí)間及配方如下:05:00純牛奶+雞蛋1只,飲食量300 mL。08:00米湯200 mL(含谷類大米30 g)。10:00營養(yǎng)湯+雞蛋1只,200 mL?？蛇x魚湯、鴿子湯、牛肉湯、排骨湯、瘦肉排骨湯、豬肝湯,雞蛋等。12:00營養(yǎng)菜粥200 mL。營養(yǎng)菜粥配方:大米50 g、新鮮蔬菜50 g、白蘿卜50 g、胡蘿卜 50 g、黃瓜 50 g、大豆25 g、花生25 g、瘦肉丁 25 g 、蝦仁 25 g、豬肝25 g、木耳10 g、油5 g、鹽適量 。14:00 果汁 200 mL,可選蘋果汁、梨汁、香蕉汁、西瓜汁等。16:00營養(yǎng)湯+雞蛋1只200 mL。18:00米湯200 mL。21:00純牛奶+雞蛋1只300 mL。01:00米湯200 mL。

重癥顱腦損傷患者由于處于應(yīng)急狀態(tài)喪失失去主動(dòng)攝食的能力,引起大量蛋白質(zhì)的丟失,又因補(bǔ)入液量的控制,引起營養(yǎng)失調(diào),可采用鼻飼自制高蛋白、高熱量、含多種維生素、含多種礦物質(zhì)的營養(yǎng)膳。上述營養(yǎng)膳是天然食物經(jīng)搗碎機(jī)搗碎并攪拌的一種勻漿膳。特殊病情患者可根據(jù)監(jiān)測血電解質(zhì)、肝腎功能、觀察皮膚彈性情況、胃腸道情況等來確定相關(guān)成分與鼻飼量。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入院時(shí)和使用20 d后血清總蛋白,肱三頭肌皮皺厚度臂肌圍的變化,患者對自制營養(yǎng)膳胃腸道耐受情況和營養(yǎng)治療費(fèi)用。

2 結(jié) 果

使用自制營養(yǎng)膳與某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的結(jié)果比較見表1。由表1可以看出觀察組患者血清總蛋白,肱三頭肌皮皺厚度,臂肌圍指數(shù)變化不低于對照組。

表1 使用自制營養(yǎng)膳與某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的結(jié)果比較( ±s)

表1 使用自制營養(yǎng)膳與某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的結(jié)果比較( ±s)

指標(biāo) 血清總蛋白(g/L)肱三頭肌皮皺厚度(mm)臂肌圍變化(cm)實(shí)驗(yàn)組 入院時(shí) 65.8±5.5 11.4±2.5 22.9±4.3第20天 64±3.5 11.2±2.1 23.1±5.5對照組 入院時(shí) 64.7±7.6 11.8±3.12 2.7±5.03第20天 63.4±4.1 11.5±5.6 22.94±4.8

使用20 d后自制營養(yǎng)膳與某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道反應(yīng)及治療費(fèi)用比較見表2。從胃腸道反應(yīng)來看,自制營養(yǎng)膳符合患者飲食習(xí)慣,早中晚三餐以谷類為主,加餐為營養(yǎng)湯或牛奶,故實(shí)驗(yàn)組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為21%,對照組為33%。從治療費(fèi)用來看,實(shí)驗(yàn)組所花費(fèi)用是對照組費(fèi)用的26.7%,符合二級醫(yī)院面向農(nóng)村患者及家屬經(jīng)濟(jì)條件有限的要求。

表2 使用20 d后自制營養(yǎng)膳與某商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道反應(yīng)及治療費(fèi)用比較

3 討 論

3.1 添加谷類米粉對減輕和防止胃腸道并發(fā)癥具有重要作用

腸內(nèi)營養(yǎng)支持最常見的并發(fā)癥有腹脹、腹瀉、便秘,在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重患者中,發(fā)生胃腸并發(fā)癥的約占60%,其中有15%的患者由于無法控制的胃腸并發(fā)癥,而不得不終止腸內(nèi)營養(yǎng)支持[1],胃腸并發(fā)癥是影響危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持正常進(jìn)行的重要因素。谷類特別是大米,容易消化,對腸道無刺激。合理使用谷類對改善危重患者腸道耐受性和降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生具有良好作用。

3.2 胃腸道癥狀的護(hù)理

腹瀉患者的處理:通過保持物品清潔,降低營養(yǎng)液的濃度,減少和避免油脂性食物攝入,使用止瀉藥(停止腹瀉后立即停藥),注意飲食的溫度,冬季營養(yǎng)膳加熱至42～43℃[2]。本實(shí)驗(yàn)組3例腹脹處理:營養(yǎng)膳做到細(xì)膩均勻,呈糊狀,鼻飼前先回抽胃液,若殘余量>100 mL,胃潴留,暫緩喂食,適當(dāng)延長間隔時(shí)間,取半臥位[3],必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥。

便秘的處理:本實(shí)驗(yàn)組4例多為60歲以上的老年人,由于水分?jǐn)z入不足,肛門嵌頓,膳食纖維不足引起[4],增加營養(yǎng)膳中纖維素的含量,增添果汁,必要時(shí)使用開塞露或經(jīng)手法通便。

在發(fā)生上述胃腸道并發(fā)癥的患者中,通過以上處理,均取得滿意效果,使腸內(nèi)營養(yǎng)支持得以持續(xù)進(jìn)行。

3.3 增加護(hù)患溝通,減少護(hù)患矛盾

在患者置入鼻飼管后護(hù)士向患者家屬詳細(xì)講解營養(yǎng)支持的重要性、飲食計(jì)劃、自制營養(yǎng)膳的制作方法、所需要的工具(搗碎機(jī))以及書面材料,做到不厭其煩,反復(fù)強(qiáng)調(diào)。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在平時(shí)工作中不斷進(jìn)行督促與再次評估,增加護(hù)患溝通,取得家屬的理解與配合。

3.4 家屬參與飲食護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

讓家屬參與患者飲食的制作、傳送,首先可以讓家屬有種為患者做實(shí)事的感覺,即使有的重癥顱腦傷患者因病情重而造成永遠(yuǎn)離開人世,也會讓家屬覺得已為親人做了一點(diǎn)力所能及的事,有助于減輕家屬的悲觀無望、痛苦情緒。從經(jīng)濟(jì)上看,與營養(yǎng)素相比經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且能達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)。

本觀察組41例家屬均表現(xiàn)出較高的積極性,3例因家庭有特殊情況積極性差,在護(hù)士不厭其煩的講解與督促下,也得到其積極配合。

重癥顱腦傷患者營養(yǎng)不良被認(rèn)為住院常見問題之一,發(fā)生率達(dá)50%,可以使住院時(shí)間延長,感染的病死率增加[5],因此合理營養(yǎng)支持,已成為重癥顱腦損傷患者臨床治療措施之一,它對提高危重患者救治率和改善患者整體狀況有顯著作用。自制營養(yǎng)膳經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,在二級醫(yī)院及基層醫(yī)院對植物人康復(fù)護(hù)理中值得推廣和使用。

[1]何志謙.疾病營養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:339.

[2]黃署紅.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理 重癥營養(yǎng)支持[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,12:1059.

[3]蔣寶泉,楊 劍.自制復(fù)合營養(yǎng)膳對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用[J].腸內(nèi)及腸外營養(yǎng),2004,119(2):89.

[4]趙曉輝,席延榮,張永祥.老年臥床鼻飼患者營養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21:47.

[5]陳 霞,李業(yè)桂.危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,5:451.