孫杰,倪明,胡曉亮

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201200)

股骨粗隆部骨折是老年人常見的骨折,隨著社會的老齡化,老年人尤其是高齡(80歲以上)患者發(fā)生股骨粗隆部骨折的概率呈上升趨勢。早期手術(shù)治療可以使患者早期開展功能鍛煉,大大降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥,并能顯著降低死亡率[1]。老年人股骨粗隆部骨折多合并不同程度的骨質(zhì)疏松,骨折多呈粉碎性不穩(wěn)定,開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有較高的失敗率[2]。我院自 2009年 1月至 2010年 9月 ,有選擇的采用骨水泥假體置換術(shù)治療高齡股骨粗隆部骨折 19例,術(shù)后療效滿意,報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共 19例,其中男性患者 7例,女性患者 12例 ;年齡 80～94歲 ,平均 84.5歲。致傷原因:車禍傷2例,摔傷 17例。骨折按 Evans-Jesen分型[3],Ⅱ A型 3例,Ⅱ B型 4例,Ⅲ型 12例。所有病例均合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾病,包括高血壓病及高血壓性心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦血管意外后遺癥等。單一合并癥者 9例,合并兩種疾病者 7例,兩種以上合并癥者 3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉,待麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路,切開下端至股骨大粗隆之下,逐層剝離,暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處,“T”形切開關(guān)節(jié)囊,按常規(guī)處理股骨頸,取出股骨頭。逐一將骨折端骨折塊拼湊復(fù)位,用鋼絲、可吸收線捆扎固定,盡可能將股骨大、小粗隆恢復(fù)近解剖位。用髓腔擴(kuò)大鉆行股骨髓腔遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后,充填骨水泥,置入相應(yīng)人工股骨柄,待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭等配套裝置,應(yīng)保證原有股骨頭及股骨頸的長度,避免肢體過長或短縮,保持 15°左右的前傾角度。股骨頭復(fù)位后,檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及屈伸、內(nèi)收等活動情況。放置傷口負(fù)壓引流管,縫合關(guān)節(jié)囊后分層縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院明確診斷后,常規(guī)行患肢皮牽引,并同時全面系統(tǒng)地檢查,綜合評估全身狀況,治療合并癥,達(dá)到手術(shù)及麻醉耐受條件,在此基礎(chǔ)上及早手術(shù)。

術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染(常規(guī)使用 2～3 d)、術(shù)后當(dāng)日即開始皮下注射低分子肝素鈉(或低分子肝素鈣)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,預(yù)防肺部感染及褥瘡等并發(fā)癥的治療。術(shù)后 24～ 48h內(nèi)拔除傷口負(fù)壓引流管。術(shù)后第 1天開始主動股四頭肌功能鍛煉,第 2天才起用 CPM機(jī)進(jìn)行被動功能鍛煉(緩慢增加角度),依據(jù)骨折類型以及手術(shù)穩(wěn)定性于術(shù)后 3～15 d開始下地使用助行器、雙拐等逐漸行髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),3個月后可以完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),無一例手術(shù)失敗。平均手術(shù)時間 60 min,平均術(shù)中失血 500 mL,輸血 300 mL。住院時間平均 15 d,隨訪 8～ 16個月,平均 12.6個月。所有患者術(shù)后復(fù)查 X線片示骨折復(fù)位良好,假體位置滿意,與髖關(guān)節(jié)匹配良好。術(shù)后所有患者均無深靜脈血栓及褥瘡發(fā)生,1例患者出現(xiàn)腹股溝斜疝轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。無一例患者出現(xiàn)假體脫位、松動、下沉或假體周圍骨折發(fā)生,所有切口均甲級愈合。根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu) 11例 ,良 7例,可 1例,優(yōu)良率為 94.8%。

3 討 論

3.1 老年粗隆間骨折的特點(diǎn)及治療 隨著老齡化社會的到來,股骨粗隆部骨折患者中高齡患者越來越多。高齡患者身體機(jī)能弱,常伴有較多臟器功能損害和慢性內(nèi)科疾病,治療難度大。老年患者常有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,粗隆部骨折多為嚴(yán)重粉碎性骨折[4]。由于股骨近端有大量軟組織附著,骨折后周圍軟組織的牽拉可致多方向移位。閉合復(fù)位骨牽引是治療粗隆部骨折的傳統(tǒng)方法,但患者需要長時間臥床休息,容易引起泌尿系感染、肺炎、褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥,加重原有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重時甚至威脅生命。有學(xué)者報道采用牽引治療死亡率高達(dá)34.6%,髖內(nèi)翻發(fā)生率約占87.6%[5],嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)。所以目前認(rèn)為,只要患者能耐受手術(shù),均應(yīng)手術(shù)治療。但切開復(fù)位內(nèi)固定治療粗隆間骨折創(chuàng)傷大,高齡患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定術(shù)后短期內(nèi)很難獲得負(fù)重的能力;肢體負(fù)重時壓力側(cè)失去支撐,支點(diǎn)內(nèi)移,早期負(fù)重引起骨結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致髖內(nèi)翻或加壓釘切割股骨頸。內(nèi)固定術(shù)后長期臥床易致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥,危及患者生命。因此 ,尋找全新的治療措施以提高老年性股骨粗隆部骨折的治療,是臨床上亟待解決的問題。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折的優(yōu)勢 人工關(guān)節(jié)置換是治療股骨頸骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法,但對于粗隆部骨折,由于操作相對復(fù)雜,假體放置時缺乏有效的參考標(biāo)志,故其在粗隆部骨折治療中應(yīng)用受到一定的限制。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步和假體材料的發(fā)展,有學(xué)者嘗試性應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療粗隆部骨折或作為內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救治療措施[6-9]。Tronzo等[6]首次報道使用人工假體置換治療粗隆間骨折獲得成功。Haentjens等[7]對 37例老年性粗隆部不穩(wěn)定骨折患者采用粗隆重建聯(lián)合人工關(guān)節(jié)置換治療,并與 42例采用內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行對比,隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相當(dāng),但并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)節(jié)置換組明顯小于內(nèi)固定組。作者認(rèn)為,人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆部骨折可以早期負(fù)重,有助于降低臥床并發(fā)癥,可以作為老年性粗隆部不穩(wěn)定骨折的首選治療方法。國內(nèi)也有學(xué)者采用人工關(guān)節(jié)置換治療老年性粗隆部骨折 ,羅永忠等[10]采用骨水泥假體置換治療 47例粗隆部骨折,術(shù)后 3d患者即恢復(fù)行走功能,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。作者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆部骨折可以早期行走,有效避免并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,是內(nèi)固定的有益補(bǔ)充。從本組 19例患者的治療結(jié)果看,粗隆重建聯(lián)合人工關(guān)節(jié)置換適用于高齡粗隆部不穩(wěn)定骨折患者,早期負(fù)重可以防止臥床并發(fā)癥的發(fā)生,早期康復(fù)有助于髖關(guān)節(jié)功能和患肢肌力的有效恢復(fù)。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 合適的治療方法是良好治療效果的前提。人工關(guān)節(jié)置換治療粗隆部骨折具有即刻穩(wěn)定、創(chuàng)傷小及可早期承重等優(yōu)勢,但對手術(shù)指證有一定的要求。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道及本組患者的病情特點(diǎn),我們認(rèn)為該治療方式主要適用于以下類型的患者:a)年齡超過 80歲高齡患者;b)粉碎性骨折,Evans-JesenⅡ、Ⅲ型,不適合傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法;c)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松:Singh分級三級以下;d)全身情況穩(wěn)定,骨折前可獨(dú)立行走或拄拐行走;合并癥經(jīng)對癥處理后相對穩(wěn)定;e)髖關(guān)節(jié)在骨折前就有骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血性壞死而需要關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于相對年輕或粗隆部穩(wěn)定性骨折患者,可依據(jù)患者全身情況具體采用內(nèi)固定或者人工關(guān)節(jié)置換治療。

3.4 粗隆重建的意義及方法選擇 穩(wěn)定、靈活、無痛的髖關(guān)節(jié)是患者良好康復(fù)的基礎(chǔ)。股骨粗隆骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,使人工股骨頭置換過程中失去重要的骨性標(biāo)志。因此,術(shù)中如何確定股骨頭長度及假體前傾角度成為手術(shù)的關(guān)鍵。我們認(rèn)為大粗隆骨折塊的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定尤其重要,將大粗隆骨折塊解剖復(fù)位后,以大粗隆頂端為標(biāo)志,人工股骨頭中心點(diǎn)必須與大粗隆頂端在同一水平線。如果高于大粗隆頂,意味著股骨頭過長,不但會造成復(fù)位困難,術(shù)后也常出現(xiàn)髖部疼痛,影響關(guān)節(jié)功能。如果低于大粗隆頂,則意味著股骨頭過短,這將會影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及行走步態(tài)。大、小粗隆骨折塊復(fù)位及堅實固定可以增強(qiáng)假體的牢固性,也有利于保持臀中肌適度的張力,因而能較好地保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

粗隆重建的方法有多種選擇,應(yīng)根據(jù)術(shù)中的具體情況選擇合適的重建方法。我們對股骨粗隆間骨折采用四種方法進(jìn)行了重建:a)股骨大粗隆復(fù)位后采用“8”字鋼絲張力帶固定;b)股骨小粗隆復(fù)位后用鋼絲繞股骨近端骨皮質(zhì)環(huán)扎固定;c)股骨矩部位的骨缺損用骨水泥充填、重塑;d)部分股骨頸基底、股骨矩骨折后較完整者,可在股骨頸截骨變粗隆間骨折為股骨頸骨折,假體插入后起到髓內(nèi)固定的作用保留了股骨矩。

3.5 手術(shù)注意事項 手術(shù)操作中需注意一下要點(diǎn):a)術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維,以便將大粗隆解剖復(fù)位,并作為測量肢體長度和安裝假體的重要標(biāo)志;b)小粗隆盡可能復(fù)位,以增強(qiáng)假體穩(wěn)定性;c)股骨髓腔的準(zhǔn)備:因患者骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)變薄,擴(kuò)髓適可而止;d)正確確定股骨假體前傾角;e)操作過程中盡量使骨折面能緊密接觸,必要時取股骨頭松質(zhì)骨適量填塞于骨折線內(nèi),避免骨水泥夾雜到骨折縫隙,這有利于骨折愈合;f)術(shù)中穿綁鋼絲應(yīng)將鋼絲緊貼股骨骨面以避免損傷坐骨神經(jīng);g)切開的關(guān)節(jié)囊及外旋肌群應(yīng)加強(qiáng)縫合固定;h)注意重建的粗隆必需達(dá)到或基本達(dá)到與原解剖結(jié)構(gòu)相似的漏斗狀,以符合假體安裝所需的穩(wěn)定性。

3.6 不足之處 本組患者病例數(shù)偏少且術(shù)后隨訪時間偏短,雖然短期假體置換手術(shù)效果滿意,但是無法了解患者術(shù)后長期是否會出現(xiàn)假體下沉及松動等情況。

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