姚琴芳

(上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院,上海 201300)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)和中心靜脈置管(Central Venous Catheters,CVC)是臨床醫(yī)學上普遍接受和廣泛使用的兩種靜脈置管法。進入20世紀90年代后期,對于上述兩種方法的使用和成效的研究使得人們對于這兩種方法之間的優(yōu)劣、適用范圍有了更深一步的認識?，F就臨床應用與研究進展綜述如下。

1 PICC的定義及置管方法

1.1 PICC的定義 PICC是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內的深靜脈導管植入術。常用于腸外營養(yǎng)、抗生素、高滲透壓溶液或化學藥物的長期治療[1]。常用的置管靜脈:首選貴要靜脈,其次選正中靜脈、頭靜脈[2]。美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurse Society,INS)建議PICC留置時間是48 h～1年。

1.2 PICC的置管方法 肘正中靜脈置管法:讓患者平臥,上臂外展90°即水平位,用軟尺測量,從穿刺點到胸鎖關節(jié)處向下至第三肋間隙的長度,為插管長度。經肘正中靜脈為穿刺點與皮膚呈15～30°角度直刺血管[3]。操作者由靜脈穿刺技術熟練,經過培訓的主管護師進行,選擇合適血管,制訂置管操作預案[4]。

1.3 PICC置管的禁忌證和適應證

1.3.1 禁忌證 ①患者身體條件不能承受置管操作,如凝血機制障礙、免疫抑制者;②已知或懷疑患者對導管所含成分過敏者;③既往在預定插管部位有放射治療史者;④既往在插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術史者;⑤局部組織因素影響導管穩(wěn)定性或通暢者。

1.3.2 適應證 ①需要長期靜脈輸液,但外周淺靜脈條件差或不易穿刺成功者;②需反復輸入刺激性藥物,如化療藥等;③長期輸入高滲性或黏度較高的藥物,如高糖、脂肪乳、氨基酸等;④需要多次采集靜脈血樣者[5]。

2 CVC的定義及置管方法

2.1 CVC的定義 CVC系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管。中心靜脈通道是由導管頭的位置所定義而不是插入位置來定義[6]。常用的置管靜脈:鎖骨下靜脈,頸內靜脈等。CVC操作常由醫(yī)師操作。INS建議CVC留置時間48 h～4周。

2.2 CVC的置管方法

2.2.1 鎖骨下靜脈置管法 患者去枕平臥,頭偏向對側,頭后仰,以鎖骨頭至肩鎖關節(jié)外1/3處,鎖骨下緣第一肋間隙為穿刺點,與皮膚呈30～40°角度進針[3]。

2.2.2 頸內靜脈穿刺法 以鎖骨為底、胸鎖乳突肌內側頭為內側邊、胸鎖乳突肌外側頭為外側邊所圍成的動脈三角為頂點進針,與皮膚呈30～50°角度朝同側髂前上棘或乳頭方向進入4 cm左右,進入血管[7]。

2.3 CVC置管的適應證 ①較大手術,嚴重失血性休克及煩躁不安的危重患者;②腫瘤患者長期進行化療藥物治療;③應用于血液透析和人工肝血漿置換治療,維持血管通路[3];④適用于患者血液動力學監(jiān)測、采血,提供急救通道[8]。

3 PICC和CVC在臨床中的應用

3.1 PICC置管的穿刺成功率高于CVC置管 PICC穿刺點在外周靜脈,比較直觀。一次置管成功率高。穿刺常選擇肘靜脈,可看到和捫及,其周圍無重要組織結構,操作創(chuàng)傷小,流程簡單。只要經過培訓的護士便可完成操作,穿刺危險性小;CVC置管的穿刺部位相對較深,看不見,摸不清,定位相對困難,且解剖復雜,鄰近重要臟器多,易誤入動脈造成皮下血腫、氣胸或血氣胸等嚴重并發(fā)癥,并且必須由醫(yī)師來操作。李潔等[9]比較了PICC與CVC兩種方法在老年腦血管意外患者中的應用,分別觀察了PICC 56例和CVC 48例,研究結果發(fā)現,首次穿刺置管成功率PICC組89.3%,CVC組為64.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。周艷東等[10]將100例外科患者隨機分為CVC組和PICC組,研究結果顯示,PICC組總置管成功率96%,CVC組總置管成功率76%,差異有統(tǒng)計學意義。周守鳳等[11]的研究中也得出了相同的結論,PICC組一次置管的成功率為97.5%,CVC組一次置管成功率為86.6%,一次性置管成功率比較差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 PICC操作時間短于CVC PICC置管的靜脈在外周,能夠觸摸到,操作簡單,而CVC置管的靜脈相對較深,解剖復雜。田景華[12]對比PICC和CVC在惡性腫瘤患者中臨床應用情況,67例設為PICC組,89例設為CVC組。結果表明,PICC置管組平均操作時間為(15.20±4.34)min,CVC置管組為(27.71±4.01)min,差異有統(tǒng)計學意義。徐詠梅等[13]比較PICC和CVC在臨床應用,分別觀察PICC患者34例和CVC患者30例。研究結果顯示,PICC組平均操作時間為12 min,CVC組為24 min,差異有統(tǒng)計學意義。黃鳳形等[14]比較PICC和CVC在急性腦血管病患者治療中的優(yōu)劣,分別觀察記錄PICC患者59例和CVC患者52例,PICC組平均操作時間為10 min,CVC組為21 min,差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 PICC導管留置時間長于CVC置管 由于PICC管徑小,對血管刺激性小,可留置較長的時間,一般可留置半年以上,最多可放置1年,因此較適用于需要長期靜脈治療的患者。而CVC置管由于部位較深,一般留置時間最長不超過2個月,否則會增加感染發(fā)生。葉彥等[2]隨機選取PICC置管95例和CVC置管107例,研究結果顯示,PICC導管留置時間平均為(119.95±11.05)d,CVC導管留置時間為(38.78±9.25)d,差異有統(tǒng)計學意義。彭觀娣[15]選擇了惡性腫瘤患者進行PICC置管與CVC置管的效果比較,將96例患者隨機分兩組,49例采用PICC置管,47例采用CVC置管,結果發(fā)現,PICC組導管留置時間平均(112.2±68.7)d,CVC組的留置時間平均(48.0±26.2)d,差異有統(tǒng)計學意義。在魯靜[16]的研究中,也得出了相同的結論。由此得知,留置時間與導管的直徑大小有直接的關系。

3.4 PICC置管與CVC置管并發(fā)癥的比較

3.4.1 導管相關性感染 導管相關性感染的定義:我國衛(wèi)生部于2001年頒布了《醫(yī)院感染診斷標準》試行版,對導管相關性感染的臨床診斷做出說明,符合下述3條之一即可診斷:①靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現);②沿導管的皮下行走部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外力因素所致;③經血管介入性操作,發(fā)熱高于38℃,局部有壓痛,無其他原因可解釋。常見的感染細菌:一般是常駐菌,是指可以長久駐在皮膚表面,數量一般較為恒定,如:表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌(類白喉或似棒狀桿菌)、克雷伯氏-腸桿菌組等。導管相關性感染和導管長度有密切的聯系,對于長度較短的CVC管,細菌極易與人體接觸,導致疼痛、紅斑等癥狀的感染,引起的損傷也較大;而PICC由于管道較長,正好彌補了CVC短管的缺陷,損傷較小,感染機率低。楊小娟[17]比較PICC與CVC置管并發(fā)癥的研究中,將92例惡性腫瘤患者分兩組,52例采用PICC置管,40例采用CVC置管,CVC組發(fā)生導管相關性感染6例,PICC組無導管相關性感染病例,結果表明PICC置管的導管相關性感染率低于CVC置管。陳碧秀[18]研究PICC與CVC兩種方法在燒傷患者輸液和營養(yǎng)支持中的應用效果,隨機分為PICC組30例和CVC組30例,結果顯示,CVC組發(fā)生導管相關性感染2例,PICC組無導管相關性感染病例,說明PICC組發(fā)生導管相關性感染低。邱永珍[19]研究PICC和CVC置管在重型顱腦損傷患者中的效果,將76例置管患者隨機分為PICC組38例和CVC組38例,結果顯示,CVC組發(fā)生導管相關性感染3例,PICC組無導管相關性感染病例,說明PICC發(fā)生導管相關性感染低。由于CVC置管隧道短,導管短,細菌容易入侵。CVC損傷大,容易引起感染的概率大,局部的病原菌沿導管向體內遷移,而PICC管長,損傷小,容易引起感染的概率小。

3.4.2 導管堵塞 導管堵塞通常是由于以下原因:護士置管技術不熟練;封管技術及封液技術不熟練;長期輸入大量高濃度;藥物配伍禁忌;部分患者稠度高導致的血栓[20]。PICC因其管徑比CVC小,流速比CVC慢,堵塞的概率較CVC高,對于一般操作不熟練的護士來說,很容易發(fā)生血栓引起導管堵塞。楊小娟[17]比較PICC與CVC置管的并發(fā)癥中,將92例惡性腫瘤患者分兩組,A組(52)采用PICC置管;B組(40)采用CVC置管,結果,PICC組導管堵塞12例,CVC組導管堵塞2例,表明PICC導管阻塞發(fā)生頻率比CVC組發(fā)生頻率高。葉彥等[2]隨機選取PICC置管95例和CVC置管107例,結果,PICC組導管阻塞12例,CVC組導管阻塞5例,表明PICC導管阻塞發(fā)生頻率比CVC組發(fā)生率高。李巍[20]分析和比較PICC與CVC堵塞原因及防止措施中,共使用PICC和CVC計254例,結果,PICC堵管33例,CVC堵管19例。PICC導管本身管徑小,流速慢的特點決定了其容易引起導管堵塞,同時操作技能的不熟練和患者本身的特征也會加大PICC置管方法導致導管堵塞的可能性,CVC導管對于PICC而言,導管堵塞的可能性相對較低。

3.4.3 機械性靜脈炎 機械性靜脈炎的臨床癥狀表現為:手臂內側局部出現紅腫、疼痛。主要是由于操作者重視穿刺是否成功而忽略了置管后的維護和健康教育,或者患者手臂穿刺側用力過度,血管與導管出現機械摩擦,而導致的機械性靜脈炎[18]。PICC置管部位主要在前臂,CVC主要的置管部位在頭頸內側或鎖骨下,相比較而言,手部更容易發(fā)生導管和血管的摩擦,置管的路徑較長,因此PICC置管方法下發(fā)生的機械性靜脈炎可能性較高。邱永珍[19]研究PICC和鎖骨下靜脈置管在重型顱腦損傷患者中的效果,將76例置管患者隨機分為PICC組38例和CVC組38例,結果顯示PICC組機械性靜脈炎病例5例,CVC組機械性靜脈炎病例2例。汪素萍等[21]將180例腫瘤患者隨機分為PICC組(88例)和CVC組(92例),其中前者機械性靜脈炎發(fā)生10例,后者無靜脈炎病例,差異有統(tǒng)計學意義。陳碧秀[18]隨機將燒傷科住院患者分為PICC組30例和CVC組30例,結果顯示,PICC發(fā)生機械性靜脈炎2例,CVC無機械性靜脈炎。因此,PICC置管方法下發(fā)生機械性靜脈炎的概率的確比CVC置管方法下機械性靜脈炎發(fā)生概率高?；颊咴谥霉芎蟮囊恍┯昧蛘呤腔顒佣紩κ直凵系闹霉軒硪欢ǖ膲毫?導致置管和血管之間的摩擦,最終產生靜脈炎。

3.4.4 氣胸 胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成,是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損,空氣進入胸膜腔,稱為氣胸。此時胸膜腔內壓力升高,甚至負壓變成正壓,使肺臟壓縮,靜脈回心血流受阻,產生不同程度的肺、心功能障礙。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸,稱為外傷性氣胸。臨床癥狀為:表情緊張、胸悶、胸痛、氣急、心慌、煩躁不安、紫紺、冷汗、脈快等。氣胸患者主要見于置管時刺穿胸膜所致,由于CVC置管的位置有眾多重要組織,因此在操作時稍有不慎就會導致氣胸。徐詠梅等[13]分別觀察PICC患者34例和CVC患者30例,PICC組無氣胸患者,CVC組1例氣胸患者。邱永珍[19]研究結果為PICC組無氣胸病例,CVC組氣胸病例2例。符黎虹等[22]研究結果顯示,CVC組發(fā)生氣胸有5例,PICC組在置管過程中未發(fā)現氣胸患者,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。因此,PICC操作位置集中在手臂內側,離肺部組織較遠,基本不會引起氣胸,但是CVC操作部位則大多在鎖骨附近,通常會涉及肺部組織,因此使用CVC置管發(fā)生氣胸的可能性會急劇升高。

3.4.5 動脈損傷 置管時,頸部動脈損傷的可表現為:①噴射性出血,血液從損傷的傷口呈噴射狀出血,血液鮮紅,這多為動脈側壁的損傷;②搏動性腫塊,若頸部皮膚及軟組織受損不大,迅速可自行閉合,但動脈一旦受損是不能自行閉合的,血液從血管破損處流至軟組織及皮下,迅速形成一大血腫,血腫到壓迫損傷的動脈裂口,使出血逐漸減少甚至停止。動脈損傷在CVC置管方法下常見的原因是因為其置管位置分布著許多重要組織,一旦操作不當就會導致損傷,動脈損傷就是其中的一種。周艷東等[10]將100例外科患者隨機分為CVC(50例)組和PICC組(50例),結果顯示,PICC組無動脈損傷病例,CVC組有5例動脈損傷。邱永珍[19]研究顯示,PICC組無動脈損傷,CVC組有2例動脈損傷。葉彥等[2]隨機選取PICC置管95例和CVC置管107例,結果PICC組無動脈損傷患者,CVC組動脈損傷7例。

4 小結

對于PICC和CVC的臨床應用,我們應當根據具體情況和具體需要進行判斷操作。CVC的靜脈解剖位置復雜,涉及的人體重要組織眾多,操作難度大,很有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥,使其在臨床應用中受到一定限制。PICC在并發(fā)癥、置管安全性方面明顯優(yōu)于CVC,在臨床應用越來越普遍,有取代CVC的趨勢。但是同時,PICC在導管阻塞、機械性靜脈炎的并發(fā)癥發(fā)生率并不比CVC發(fā)生率低,并且液體流速慢,不能取代CVC[23]。為減少在使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生率,我們要做到:①嚴格掌握適應證和禁忌證;②插管前準確評估患者的凝血機制、選擇直而粗的血管;③插管時嚴格無菌操作;④采用科學的定位、正確的固定,有效的沖管、封管方法;⑤及時發(fā)現并發(fā)癥并處理。在臨床護理工作中要善于總結經驗,只要護理得當,仍然可以達到減輕患者痛苦、減少經濟浪費和保護外周血管的目的[1]。

(本文在撰寫過程中得到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部張曉菊老師悉心指導,特此感謝！)

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