邵 清,鄒大中,周 斌,單海琳,蘇 瑛,鄒潤(rùn)龍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院甲乳外科,江蘇江陰,214400)

甲狀腺結(jié)節(jié)目前臨床上十分常見,人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率大約在17%～27%[1]。雖然影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷提供了許多依據(jù),但其在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)仍比較困難。本研究對(duì)23例患者的甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影同時(shí)行細(xì)針穿刺(FNAC),并對(duì)其在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行初步探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年7月～2010年5月診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)住院患者23例,女19例,男4例,年齡28～60歲,平均43.5歲。本組26個(gè)結(jié)節(jié)中,最大病灶35 mm×20 mm,最小6 mm×5 mm。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲造影:患者取平臥位,頭略后仰,充分暴露頸前區(qū)以便檢查。首先用生理鹽水5 mL水化的造影劑經(jīng)肘靜脈快速推注(1.0±0.2)mL,尾隨5 mL生理鹽水。接著常規(guī)超聲(超聲診斷儀Siemens sequoia 512)觀察病灶的形態(tài)、大小、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲及血供情況。然后進(jìn)入CPS造影模式(對(duì)比脈沖序列超聲造影成像技術(shù),造影劑使用Bracco公司的SonoVue,其造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫(SF6),囑患者在造影期間不要吞咽。連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注、達(dá)峰及消退全過程,同步存儲(chǔ)、錄像造影全過程。采用ACQ軟件分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)數(shù)值。比較甲狀腺結(jié)節(jié)的造影劑到達(dá)時(shí)間(AT),消退時(shí)間(DT),峰值強(qiáng)度(PI)。

1.2.2 細(xì)針穿刺:患者取平臥位,頸部后仰,充分暴露頸前區(qū)。先常規(guī)超聲探察甲狀腺,對(duì)病變結(jié)節(jié)進(jìn)行體表定位,并測(cè)量進(jìn)針深度。常規(guī)頸前區(qū)消毒,采用一次性5 mL注射器于定位點(diǎn)進(jìn)針,到達(dá)皮下后,再用超聲實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針點(diǎn),是否對(duì)準(zhǔn)病灶區(qū),并適當(dāng)邊進(jìn)針邊調(diào)節(jié)角度,直至在矢狀和冠狀切面顯示針尖到達(dá)結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性部分,注意避免刺傷血管神經(jīng)和氣管。用力快速來回抽取數(shù)次,并維持針體穩(wěn)定,在負(fù)壓下吸取抽吸物,涂片3張,立即用95%乙醇濕固定,由病理科醫(yī)師進(jìn)行鏡檢。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

在23個(gè)結(jié)節(jié)中,術(shù)后病理證實(shí):甲狀腺良性結(jié)節(jié)18例(78.3%),甲狀腺癌5例(21.7%),5例均為乳頭狀癌。甲狀腺良性結(jié)節(jié)中甲狀腺腺瘤3例(13.0),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例(65.2%)。

2.2 超聲造影結(jié)果

其中6例懷疑為惡性結(jié)節(jié),與病理結(jié)果符合率為83.3%。表現(xiàn)為造影劑呈快進(jìn)快出,TIC分析:腫塊造影劑AT和DT時(shí)間明顯小于周圍腺體組織,PI數(shù)值均高于周圍腺體組織。17例考慮為良性結(jié)節(jié),與病理結(jié)果符合率為100%。表現(xiàn)為造影劑呈快進(jìn)慢退或慢進(jìn)慢出,TIC分析:腫塊造影劑AT和DT時(shí)間明顯大于周圍腺體組織,PI數(shù)值均低于周圍腺體組織。

2.3 細(xì)針穿刺結(jié)果

根據(jù)涂片中細(xì)胞的成份、形態(tài)及特征表現(xiàn)作出診斷。其中20個(gè)考慮為良性病變,與病理結(jié)果符合率為90.0%。3個(gè)為惡性病變,與病理結(jié)果符合率為100.0%。

2.4 超聲造影和細(xì)針穿刺2者結(jié)果綜合分析

結(jié)合超聲造影和細(xì)針穿刺,甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率 94.6%,惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率100%。

3 討 論

一般來說,甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象包括有邊界不清、內(nèi)部低回聲、微鈣化以及血流指數(shù)高,但常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準(zhǔn)確率并不高[2-4]。調(diào)查顯示,甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中十分常見,其中5%惡化可能性。因此,能夠準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性,對(duì)于臨床制定正確的治療方案具有重要意義。目前超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和超聲造影是研究熱點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下FNAC診斷是臨床上用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一種常用方法,研究報(bào)道其敏感性與特異性分別為55.0%～91.6%和73.7%～100.0%,與組織學(xué)診斷的符合率可達(dá)96.0%,尤以穿刺找到惡性細(xì)胞者較可靠[5-6]。本研究結(jié)果顯示,細(xì)針穿刺良性結(jié)節(jié)診斷率為90.0%,對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷率為100%,與術(shù)后組織學(xué)病理診斷有較高的符合率,這與Morgan等[7]研究報(bào)道相一致。但是,當(dāng)結(jié)節(jié)較小時(shí),穿刺達(dá)不到有效部位,從而致使涂片上找不到陽性細(xì)胞,本組中有2例因此種原因而誤診為良性,術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌(直徑≤1 cm)。另外,針吸細(xì)胞學(xué)是無法觀察到腫瘤外的血管和完整的包膜,反應(yīng)的僅僅是單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)變化和結(jié)構(gòu)改變,缺乏對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了解。因此FNAC存在一定的局限性,此外它還需要病理診斷者具有較高的細(xì)胞學(xué)診斷水平。

超聲造影是當(dāng)今超聲領(lǐng)域研究的熱點(diǎn),其在肝、腎等大器官應(yīng)用廣泛,并取得了良好的效果,大大提高了超聲診斷的準(zhǔn)確性[8-11]。而在小器官如甲狀腺的研究正處于探索階段,鮮見報(bào)道。本研究采用第2代超聲造影劑和CPS造影技術(shù),可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行灌注成像,評(píng)估結(jié)節(jié)的血流灌注情況。結(jié)果顯示,甲狀腺癌表現(xiàn)為快進(jìn)快出,其AT、DT短,PI強(qiáng)。原因可能與癌組織內(nèi)部血管增多,分布不均勻,走行雜亂,且不規(guī)則分支,血管網(wǎng)無級(jí)別差異有關(guān)。還可能與血管中斷,分布雜亂,管徑粗細(xì)不均,以及形成大量動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)大部分呈快進(jìn)慢退或慢進(jìn)慢出,AT、DT長(zhǎng),PI弱。原因可能與結(jié)節(jié)周邊血管增多,分布有規(guī)律,且常發(fā)生出血,壞死囊性變,囊腔內(nèi)壓力過高,壓迫殘留實(shí)性部分,導(dǎo)致實(shí)質(zhì)部分血供減少有關(guān)。超聲造影為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更多的信息,但目前尚未建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),尚需更多的臨床研究,進(jìn)一步探討超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的價(jià)值。

鑒于超聲造影和FNAC存在各自的不足,因此本研究聯(lián)合2種方法應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷,研究結(jié)果顯示,與術(shù)后病理診斷相比較,甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率94.6%,惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率100.0%,明顯提高了術(shù)前的診斷準(zhǔn)確率,從而可以減少不必要的手術(shù),同時(shí)能夠使惡性腫瘤患者得到及時(shí)的治療。

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