北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（101149）胡乃東 姚成禮 石威 龔平明 蔡建華

急性上消化道出血是臨床工作中經常遇到的急診，發(fā)病急、變化快、死亡率高，其致病原因中以消化性潰瘍最為多見。血管內介入止血是上消化道動脈性大出血的有效診療手段[1]，能快速明確出血動脈、出血部位，血管內栓塞治療可迅速止血。北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院自2010年8月～2011年4月采用超選擇性動脈栓塞術治療了9例內科保守治療及內鏡下止血無效的上消化道潰瘍大出血患者，取得了令人滿意的療效，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例病人，均為男性，年齡42～82歲，平均65歲。表現為嘔血、反復黑便及便血，經內科保守治療后效果不佳，9例病人介入診療前均行胃鏡檢查，發(fā)現為十二指腸球部出血8例，1例胃潰瘍出血。均出現臉色蒼白，心率加快，血紅蛋白下降等癥狀，部分病例出現失血性休克。

1.2 治療方法 9例患者均采用Seldinger穿刺技術，穿刺股動脈，置入動脈導管鞘，選擇不同的造影導管，依次進行腹腔干動脈、腸系膜上動脈等血管造影。血管造影機為美國GE-LVC+數字減影血管機。造影導管為RH（Terumo）、Yashiro導管、Cobra等，使用3F微導管（Cook公司），Terumo超滑導絲。栓塞的材料有：經高溫高壓消毒的明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）、明膠海綿條（2mm×2mm×10mm）、微彈簧圈（Cook公司）。當高度懷疑動脈分支有問題時，再超選擇插管至胃左右動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈或胰十二指腸動脈等3～4級動脈開口處造影。血管造影顯示，末梢血管反常增粗、擴張，管壁毛糙，動脈期出現對比劑外逸、集聚為出血陽性，可以明確診斷為動脈出血。造影后筆者對9例患者進行了栓塞治療。其中，4例雖未發(fā)現明確陽性出血征象，但根據胃鏡所見出血部位，相應部位血管紊亂，局部血管痙攣，也進行相應供血動脈栓塞，栓塞時微導管盡可能超選擇插入靶血管。9例中單純用微彈簧圈4例，明膠海綿顆粒+明膠海綿條1例，明膠海綿顆粒+明膠海綿條+微彈簧圈4例。栓塞術后嚴密觀察病人生命體征，消化道出血情況，有無腹痛或腹部體征，常規(guī)給予制酸、胃黏膜保護劑和止血，補液糾正低血容量等內科保守治療。

2 結果

9例栓塞病例中，8例診斷為十二指腸球部及球后潰瘍出血，使用明膠海綿（顆粒+條）栓塞后，再用數個彈簧圈分別在胃十二指腸動脈遠端、近端加強栓塞，或直接用微彈簧圈栓塞，其中1例為胰十二指腸動脈吻合支出血，成功栓塞胃十二指腸動脈后，由于腸系膜上動脈吻合支細小，微導管超選擇困難，未能完成胰十二指腸下動脈的栓塞治療。1例為胃小彎潰瘍出血，用導管超選擇插入出血動脈，用明膠海綿顆粒+明膠海綿條+微彈簧圈栓塞。病人栓塞后，30天內均無再出血，無消化道缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生，1例栓塞1天后復發(fā)出血，經內科保守治療痊愈。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸等部位的出血，其臨床表現為不同程度的嘔血和黑便。上消化道出血病因很多，最常見的病因為消化道潰瘍。由于胃及十二指腸的供血相當豐富，均有多條血管供血。各自形成動脈循環(huán)體系，上消化道動脈出血時可以利用動脈栓塞術進行止血治療。目前多數學者認為動脈栓塞術是治療上消化道出血最有效的方法。

3.1 栓塞止血療效 該方法效果顯著、立竿見影，適應癥廣泛，并發(fā)癥少。動脈栓塞治療上消化道出血止血效果確切，適用范圍較外科手術廣泛，基本上不要求患者在身體機能上有較強的手術承受能力，并且術后即見明顯療效甚至治愈，對患者損傷很小。上消化道出血動脈栓塞一般術后輕微腹痛、腹瀉，對病人影響不大。栓塞治療的并發(fā)癥主要是栓塞后缺血和意外栓塞，這些并發(fā)癥都在手術當中和術后短時間內發(fā)生，比內、外科止血治療較容易解決。所以上消化道出血動脈栓塞止血與常規(guī)治療相比有較大的優(yōu)勢。

3.2 栓塞材料的選擇 常用的栓塞材料包括明膠海綿、PVA、彈簧圈等。明膠海綿早在1972年就被用來作為經導管的栓塞材料，它遇水膨脹后阻斷局部血流，是一種短期栓塞劑，其作用可維持7～21天，但其可被吸收導致被栓塞血管再通。本研究中將明膠海綿剪成2mm×2mm×2mm大小的顆粒后經高溫高壓消毒可延長其作用時間，本組1例出血患者單獨應用明膠海綿顆粒+明膠海綿條栓塞，術后效果穩(wěn)定無繼發(fā)出血。PVA是通過導致栓塞血管局部的炎癥反應達到栓塞作用，其主要并發(fā)癥為胃腸道缺血壞死，為防止這一并發(fā)癥，PVA顆粒必須大于250μm，以避免栓塞末梢血管，本組病人未使用。彈簧圈的栓塞作用相當于外科結扎血管，加之所附著的纖維具有很強的致栓性，其應用日益廣泛，常被用來栓塞較粗的出血血管，本組1例胃左動脈出血用彈簧圈栓塞后成功止血。但單用彈簧圈僅能栓塞主干血管而遺漏其分支，栓塞后側支循環(huán)很容易建立，因而，再出血率相對較高。

3.3 栓塞治療的技術要點 微導管的應用使得超選擇造影及栓塞成為可能，既提高了檢出率又減少了由于誤栓而導致的腸壁壞死及感染發(fā)生，使上消化道大出血的血管內介入止血療效有了顯著的提高[2]。栓塞時應盡量超選擇到供應出血節(jié)段腸管的動脈內，既可減少胃腸道壁缺血壞死的發(fā)生率，又可減少栓塞后側支循環(huán)的建立。對于造影檢查為陰性而內鏡能明確為胃潰瘍或十二指腸潰瘍出血者可進行試驗性栓塞，胃潰瘍出血可栓塞胃左動脈，十二指腸出血可栓塞胃十二指腸動脈。

3.4 栓塞治療的并發(fā)癥 栓塞治療后最嚴重的并發(fā)癥為胃腸道缺血壞死和穿孔。最近的報道表明，此并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯減少[3]。本組病例亦未出現上述并發(fā)癥，本研究盡量超選后栓塞，選用合適的栓塞材料，術后加強抗炎及保護胃黏膜治療，以降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。消化道出血經動脈栓塞術后有發(fā)生再出血的風險，且再出血患者往往病情復雜，病死率高，處理較棘手[4]，本組有1例病人術后1天內繼發(fā)出血，經內科保守治療后出血停止，考慮為胰十二指腸動脈吻合支出血（胰十二指腸下動脈栓塞失?。┧隆ina[5]等報道，對于十二指腸出血，栓塞時同時栓塞出血動脈的遠端和近端，采用“三明治”技術，可明顯減少術后吻合支復發(fā)出血，本組病人治療均遵循此原則。

上消化道潰瘍大出血發(fā)病率高、病情危重，急診手術死亡率高，行超選擇動脈栓塞止血已成為該病有效的診斷及治療方法，其操作簡便、適應癥廣泛、安全微創(chuàng)、并發(fā)癥少，可謂治療上消化道出血疾病的又一理想治療方法。