白治軍,王志揚(yáng),張 倩
外傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion,TSE)又名外傷性硬膜下水瘤,發(fā)生率大約為顱腦損傷的1%,約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%[1]。2003 年6 月~2010 年12 月本院共收治TSE 患者38 例,治療效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組38 例中,男30 例,女8 例,年齡3 個(gè)月~79 歲,平均46.2 歲。38 例均有頭部外傷史,其中車禍傷17 例,摔傷9 例,打擊傷7 例,墜落傷5 例。入院時(shí)有不同程度的頭痛、頭暈36 例,嘔吐15 例,意識(shí)障礙8 例,偏癱5 例,語言障礙3 例,癲癇發(fā)作2 例,不同程度精神癥狀5 例。
1.2 影像學(xué)檢查 均行CT 檢查,CT 掃描表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)骨板側(cè)低密度影,呈弧形或新月形,CT值7 Hu 左右,積液的密度比腦組織低,與腦脊液相似。17 例表現(xiàn)為微高于腦室密度的低密度影,CT 值為7 ~28 Hu。有4 例發(fā)展為硬膜下血腫,可能系再出血所致,其CT 值升高。外傷距發(fā)現(xiàn)積液時(shí)間:<3 d 7 例,3 d ~3 周26 例,>3 周5 例。積液均位于幕上,其中單側(cè)28 例,雙側(cè)10 例,以額、顳部多見,額頂區(qū)及顳頂區(qū)次之。積液量20 ~200 mL,其中<60 mL 18 例,60 ~100 mL 14 例,>100 mL 6 例。
1.3 治療方法 在外傷急性期均應(yīng)用脫水、對(duì)癥治療,行CT 動(dòng)態(tài)觀察,一旦出現(xiàn)TSE 積液特征,立即停用脫水劑,加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及擴(kuò)張腦血管、改善腦微循環(huán)的藥物,配合高壓氧治療。當(dāng)癥狀加重,CT 示積液量增多時(shí)行手術(shù)治療。本組行鉆孔外引流12 例,顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并TSE 行靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流并加壓包扎3 例,前囟穿刺硬膜下置管持續(xù)外引流3 例,硬膜下腔-腹腔分流術(shù)4 例。
本組16 例經(jīng)保守治療臨床癥狀消失,復(fù)查CT示積液消失11 例,明顯減少5 例。22 例癥狀加重,其中4 例傷后1 ~3 個(gè)月演變成慢性硬膜下血腫,均經(jīng)手術(shù)及穿刺治療痊愈。隨訪6 ~12 個(gè)月,CT 檢查積液均未增加或復(fù)發(fā)。
TSE 的形成機(jī)理眾說不一,可能與下列因素有關(guān)[2]:①目前多認(rèn)為系顱腦損傷時(shí),腦表面的蛛網(wǎng)膜破裂,形成一個(gè)單向活瓣,使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而不能回流,逐漸形成張力性液體滯留;②顱腦損傷破壞血腦屏障,血漿成分滲出形成積液聚集于硬膜下腔;同時(shí)使積液內(nèi)蛋白含量增高,滲透壓亦升高,將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入積液內(nèi),積液不斷增大;③顱腦損傷時(shí)因外傷瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)各腔的壓力平衡失調(diào),導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂,腦脊液向低壓區(qū)聚集,形成硬膜下積液。
國內(nèi)學(xué)者對(duì)TSE 進(jìn)行了分型,劉玉光等將TSE分為4 種類型[3]:消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型,以上分型對(duì)是否采取手術(shù)治療具有很好的指導(dǎo)意義。對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察積液不斷減少,臨床癥狀好轉(zhuǎn),屬于消退型TSE 者,無需手術(shù)治療;對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察積液不增加,屬于穩(wěn)定型TSE 者,若腦受壓或臨床癥狀明顯者應(yīng)手術(shù)治療,否則非手術(shù)治療;對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)積液增加或TSE 轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[,且有腦受壓和相應(yīng)的臨床癥狀,屬于進(jìn)展型或演變型TSE 者,需手術(shù)治療。本組38 例中消退型13 例,穩(wěn)定型9 例,進(jìn)展型12 例,演變型4 例。根據(jù)分型我們對(duì)16 例TSE 病人進(jìn)行了保守治療,22 例TSE 病人進(jìn)行了手術(shù)治療,均痊愈出院,TSE 分型對(duì)指導(dǎo)治療非常實(shí)用和方便,值得臨床推廣使用。
TSE 的手術(shù)方式選擇:大多采用顱骨鉆孔引流術(shù);對(duì)于體外引流后雖然臨床癥狀改善,但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者,可考慮積液腔-腹腔分流術(shù),本組4 例先后兩次鉆孔引流均不能解決積液,最后采取硬膜下腔-腹腔分流術(shù)治愈;對(duì)于多房性積液的病人,需要開顱切除包膜;對(duì)于前囟未閉的患兒采用普通靜脈留置針,經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流;對(duì)于顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并TSE 采用靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流。本組手術(shù)治療的22 例中行顱骨鉆孔引流12 例,硬膜下腔-腹腔分流術(shù)4 例,靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流6 例,效果滿意。靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流具有以下優(yōu)點(diǎn):①無創(chuàng)面,拔管后恢復(fù)快,無瘢痕。②密閉性好,易于固定。③留置針進(jìn)入硬膜下腔時(shí)即可退針芯,不易傷及腦組織;專用透明敷貼可覆蓋整個(gè)留置針,不易脫管、不易感染、方便觀察穿刺部位。④操作簡(jiǎn)便易行,免去局麻,直接穿刺,不必更換針頭。⑤留置針可保留5 ~7 d ,可避免反復(fù)穿刺抽液,減少了顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。
部分TSE 可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[4,5],考慮其形成原因可能與以下因素有關(guān):硬膜下長(zhǎng)期積液形成包膜并且積液逐漸增多,導(dǎo)致橋靜脈斷裂或包膜壁出血,并且積液中纖維蛋白溶解亢進(jìn),出現(xiàn)凝血功能障礙,使出血不止形成血腫;頭部的再次受傷,在TSE 附近的橋靜脈撕裂出血形成血腫;顱骨缺損合并TSE 若應(yīng)用活血化瘀藥物,頭部輕微受傷可引起腦表面血管出血形成血腫。本組38 例有4 例傷后1~3 個(gè)月出現(xiàn)硬膜下血腫,行鉆孔引流術(shù)后治愈。保守治療者自發(fā)病起1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查CT,1 個(gè)月后每2 ~3 周復(fù)查CT;對(duì)積液未完全消退的出院患者,應(yīng)告知其仍有形成慢性硬膜下血腫的可能,每月復(fù)查CT,既能及時(shí)了解積液的發(fā)展情況,又能及早發(fā)現(xiàn)TSE 轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫者,及時(shí)手術(shù)干預(yù)。
[1]王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:448-450.
[2]李谷,陳景森,徐錦芳,等. 外傷性硬膜下積液臨床分析[J].心腦血管病防治,2006,6(6):370-371.
[3]劉玉光,賈濤,劉猛,等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn)[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.
[4]鄧鋒華,曾波,曾曉華,等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫19 例分析[J]. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(1):245-246.
[5]艾文兵,陶勝忠,陳堅(jiān),等.演變型外傷性硬膜下積液的臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(3):356-358.