白治軍，王志揚(yáng)，張 倩

外傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion，TSE)又名外傷性硬膜下水瘤，發(fā)生率大約為顱腦損傷的1%，約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%［1］。2003 年6 月～2010 年12 月本院共收治TSE 患者38 例，治療效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例中，男30 例，女8 例，年齡3 個(gè)月～79 歲，平均46.2 歲。38 例均有頭部外傷史，其中車禍傷17 例，摔傷9 例，打擊傷7 例，墜落傷5 例。入院時(shí)有不同程度的頭痛、頭暈36 例，嘔吐15 例，意識(shí)障礙8 例，偏癱5 例，語(yǔ)言障礙3 例，癲癇發(fā)作2 例，不同程度精神癥狀5 例。

1.2 影像學(xué)檢查 均行CT 檢查，CT 掃描表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)骨板側(cè)低密度影，呈弧形或新月形，CT值7 Hu 左右，積液的密度比腦組織低，與腦脊液相似。17 例表現(xiàn)為微高于腦室密度的低密度影，CT 值為7 ～28 Hu。有4 例發(fā)展為硬膜下血腫，可能系再出血所致，其CT 值升高。外傷距發(fā)現(xiàn)積液時(shí)間:＜3 d 7 例，3 d ～3 周26 例，＞3 周5 例。積液均位于幕上，其中單側(cè)28 例，雙側(cè)10 例，以額、顳部多見，額頂區(qū)及顳頂區(qū)次之。積液量20 ～200 mL，其中＜60 mL 18 例，60 ～100 mL 14 例，＞100 mL 6 例。

1.3 治療方法 在外傷急性期均應(yīng)用脫水、對(duì)癥治療，行CT 動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)TSE 積液特征，立即停用脫水劑，加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及擴(kuò)張腦血管、改善腦微循環(huán)的藥物，配合高壓氧治療。當(dāng)癥狀加重，CT 示積液量增多時(shí)行手術(shù)治療。本組行鉆孔外引流12 例，顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并TSE 行靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流并加壓包扎3 例，前囟穿刺硬膜下置管持續(xù)外引流3 例，硬膜下腔－腹腔分流術(shù)4 例。

2 結(jié)果

本組16 例經(jīng)保守治療臨床癥狀消失，復(fù)查CT示積液消失11 例，明顯減少5 例。22 例癥狀加重，其中4 例傷后1 ～3 個(gè)月演變成慢性硬膜下血腫，均經(jīng)手術(shù)及穿刺治療痊愈。隨訪6 ～12 個(gè)月，CT 檢查積液均未增加或復(fù)發(fā)。

3 討論

TSE 的形成機(jī)理眾說(shuō)不一，可能與下列因素有關(guān)［2］:①目前多認(rèn)為系顱腦損傷時(shí)，腦表面的蛛網(wǎng)膜破裂，形成一個(gè)單向活瓣，使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而不能回流，逐漸形成張力性液體滯留;②顱腦損傷破壞血腦屏障，血漿成分滲出形成積液聚集于硬膜下腔;同時(shí)使積液內(nèi)蛋白含量增高，滲透壓亦升高，將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入積液內(nèi)，積液不斷增大;③顱腦損傷時(shí)因外傷瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)各腔的壓力平衡失調(diào)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液向低壓區(qū)聚集，形成硬膜下積液。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)TSE 進(jìn)行了分型，劉玉光等將TSE分為4 種類型［3］:消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型，以上分型對(duì)是否采取手術(shù)治療具有很好的指導(dǎo)意義。對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，屬于消退型TSE 者，無(wú)需手術(shù)治療;對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察積液不增加，屬于穩(wěn)定型TSE 者，若腦受壓或臨床癥狀明顯者應(yīng)手術(shù)治療，否則非手術(shù)治療;對(duì)于CT 動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)積液增加或TSE 轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，且有腦受壓和相應(yīng)的臨床癥狀，屬于進(jìn)展型或演變型TSE 者，需手術(shù)治療。本組38 例中消退型13 例，穩(wěn)定型9 例，進(jìn)展型12 例，演變型4 例。根據(jù)分型我們對(duì)16 例TSE 病人進(jìn)行了保守治療，22 例TSE 病人進(jìn)行了手術(shù)治療，均痊愈出院，TSE 分型對(duì)指導(dǎo)治療非常實(shí)用和方便，值得臨床推廣使用。

TSE 的手術(shù)方式選擇:大多采用顱骨鉆孔引流術(shù);對(duì)于體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者，可考慮積液腔－腹腔分流術(shù)，本組4 例先后兩次鉆孔引流均不能解決積液，最后采取硬膜下腔－腹腔分流術(shù)治愈;對(duì)于多房性積液的病人，需要開顱切除包膜;對(duì)于前囟未閉的患兒采用普通靜脈留置針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流;對(duì)于顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并TSE 采用靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流。本組手術(shù)治療的22 例中行顱骨鉆孔引流12 例，硬膜下腔－腹腔分流術(shù)4 例，靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流6 例，效果滿意。靜脈留置針穿刺持續(xù)外引流具有以下優(yōu)點(diǎn):①無(wú)創(chuàng)面，拔管后恢復(fù)快，無(wú)瘢痕。②密閉性好，易于固定。③留置針進(jìn)入硬膜下腔時(shí)即可退針芯，不易傷及腦組織;專用透明敷貼可覆蓋整個(gè)留置針，不易脫管、不易感染、方便觀察穿刺部位。④操作簡(jiǎn)便易行，免去局麻，直接穿刺，不必更換針頭。⑤留置針可保留5 ～7 d ，可避免反復(fù)穿刺抽液，減少了顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

部分TSE 可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫［4，5］，考慮其形成原因可能與以下因素有關(guān):硬膜下長(zhǎng)期積液形成包膜并且積液逐漸增多，導(dǎo)致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且積液中纖維蛋白溶解亢進(jìn)，出現(xiàn)凝血功能障礙，使出血不止形成血腫;頭部的再次受傷，在TSE 附近的橋靜脈撕裂出血形成血腫;顱骨缺損合并TSE 若應(yīng)用活血化瘀藥物，頭部輕微受傷可引起腦表面血管出血形成血腫。本組38 例有4 例傷后1～3 個(gè)月出現(xiàn)硬膜下血腫，行鉆孔引流術(shù)后治愈。保守治療者自發(fā)病起1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查CT，1 個(gè)月后每2 ～3 周復(fù)查CT;對(duì)積液未完全消退的出院患者，應(yīng)告知其仍有形成慢性硬膜下血腫的可能，每月復(fù)查CT，既能及時(shí)了解積液的發(fā)展情況，又能及早發(fā)現(xiàn)TSE 轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫者，及時(shí)手術(shù)干預(yù)。

［1］王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:448－450.

［2］李谷，陳景森，徐錦芳，等. 外傷性硬膜下積液臨床分析［J］.心腦血管病防治，2006，6(6):370－371.

［3］劉玉光，賈濤，劉猛，等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn)［J］.中華外科雜志，2003，41(10):763－765.

［4］鄧鋒華，曾波，曾曉華，等.外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫19 例分析［J］. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(1):245－246.

［5］艾文兵，陶勝忠，陳堅(jiān)，等.演變型外傷性硬膜下積液的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7(3):356－358.