王秉松，郭會(huì)軍

急性胰腺炎是最常見(jiàn)的胰腺疾病，是常見(jiàn)的急腹癥之一。急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占胰腺炎發(fā)病率的70%［1］。由于發(fā)病機(jī)制及病理變化復(fù)雜，至今仍有較高的病死率。本院于2005 年1 月～2010 年10 月共收治急性膽源性胰腺炎患者36 例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男17 例，女19 例;年齡29 ～71 歲，平均49 歲。發(fā)病至就診時(shí)間2 h ～5 d，平均2.4 d。有膽絞痛病史6 例，發(fā)病前已確診有膽石癥7 例，有膽囊切除史2 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者入院時(shí)均有不同程度的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高，血尿淀粉酶升高。血清淀粉酶和/或尿淀粉酶高于正常值上限3 倍，血清膽紅素高于正常上限2倍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶﹥75 U/L。畏寒發(fā)熱13 例，黃疸14例，有腹膜炎癥狀7 例中伴血壓下降有休克癥狀者3例。全組病例均行B 超和/或CT 檢查報(bào)告有膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石、異?；蚬Ｗ?，胰腺有不同程度腫大或胰周積液等。根據(jù)ABP 的膽道梗阻原因分為膽管無(wú)梗阻和膽管有梗阻兩類(lèi)。膽管無(wú)梗阻12 例中，水腫型10 例，壞死型2 例;膽管有梗阻24 例中水腫型21例，壞死型3 例。其中膽總管結(jié)石21 例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石2 例，合并膽囊結(jié)石4 例，膽管擴(kuò)張3 例。單純膽囊結(jié)石9 例，單純膽囊炎3 例。排除其他原因胰腺炎。全組病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1996 年急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 治療方法 本組患者入院后均先給予保守治療:禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，抗炎，糾正水電解質(zhì)紊亂，抑酸、抑制胰腺分泌藥物應(yīng)用，補(bǔ)鈣，激素應(yīng)用及對(duì)癥治療。密切觀察生命體征變化，檢測(cè)血尿淀粉酶、血膽紅素、血白細(xì)胞及血糖。根據(jù)癥狀及體征、血像、膽紅素、超聲和/或CT 等動(dòng)態(tài)變化。①膽管無(wú)梗阻水腫型ABP 10 例中7 例膽囊結(jié)石采用保守治療，延期行膽囊切除術(shù)治愈。1 例膽囊結(jié)石并膽囊壞疽，莫菲氏征陽(yáng)性，于發(fā)病8 h 行膽囊切除腹腔引流，2 例結(jié)石嵌頓于膽囊頸部疼痛劇烈，于發(fā)病24 h 行膽囊切除腹腔引流。②膽管梗阻水腫型21 例中2例采用保守治療，胰腺炎癥狀、體征、輔助檢查正?；蚧菊?，采取延期手術(shù)。對(duì)膽總管結(jié)石及膽總管明顯擴(kuò)張的17 例于發(fā)病的3 ～7 d 實(shí)施了膽囊切除加膽總管探查，轉(zhuǎn)院早期手術(shù)2 例。③膽管無(wú)梗阻壞死型2 例，均出現(xiàn)胰腺假性囊腫，先保守治療，延期手術(shù)治愈。手術(shù)方式為膽囊切除假性囊腫外引流。④膽管梗阻壞死型3 例，其中2 例伴腹膜炎，保守治療同時(shí)均早期行膽囊切除、膽總管探查T(mén) 管引流。1 例胰腺壞死組織清除術(shù)后繼發(fā)感染、多臟器功能衰竭。

2 結(jié)果

本組36 例中35 例均先采用保守治療的同時(shí)積極手術(shù)準(zhǔn)備，根據(jù)膽管有無(wú)梗阻及病情變化采取相應(yīng)的早期和延期手術(shù)均痊愈出院，1 例膽管梗阻壞死型，術(shù)后出現(xiàn)胰腺壞死，組織清除術(shù)后胰漏，死于感染性休克及多器官功能衰竭。

3 討論

我國(guó)急性膽源性胰腺炎占胰腺炎發(fā)病的50% ～70%［3］。有報(bào)道急性膽源性胰腺炎有膽總管結(jié)石者高達(dá)88.12%，病死率可達(dá)20% ～30%［4］。急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制:多認(rèn)為各種膽道原因引起的膽管下端開(kāi)口處痙攣或小結(jié)石向膽管下端移動(dòng)，造成壺腹黏膜損傷水腫引起膽管感染，膽汁胰液排泄不暢，胰腺內(nèi)壓增加致胰腺腺泡破裂，膽汁和胰液滲入胰腺間質(zhì)，導(dǎo)致胰酶的異位激活，產(chǎn)生自我消化，或由于膽道感染、炎性滲出液經(jīng)膽胰間淋巴管交通支蔓延至胰腺，引起胰腺胰周，繼而全身的炎癥性疾病。陳風(fēng)等報(bào)道［5］，通過(guò)膽道造影發(fā)現(xiàn)，胰膽管合流異常(APBDU)為24. 8%，且通過(guò)生化指標(biāo)提示APBDU 組肝損害重于NAPBDU 組。說(shuō)明APBDU 是急性膽源性胰腺炎的另一個(gè)重要原因。實(shí)驗(yàn)研究表明，向胰管注射無(wú)菌膽汁對(duì)胰腺組織沒(méi)有損害，然而感染的膽汁可以引起急性胰腺炎［6］，使用抗生素可以使膽汁變?yōu)闊o(wú)菌，強(qiáng)調(diào)膽汁感染是膽源性胰腺炎發(fā)病的關(guān)鍵。這也是保守治療急性膽源性胰腺炎的依據(jù)。故保守治療可使部分急性膽源性胰腺炎得以緩解甚至治愈。但為了避免再次復(fù)發(fā)，在控制住胰腺炎后擇期行膽囊切除和/或膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)。本組病例均先采取保守治療積極術(shù)前準(zhǔn)備，部分ABP 病人病情能得到緩解或治愈，為下一步手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

急性膽源性胰腺炎在早期是否采取手術(shù)治療存在較多分歧［7］。提倡早期手術(shù)者認(rèn)為解除嵌頓于膽總管的結(jié)石，能防止胰腺炎病變進(jìn)展，提高生存率。提倡保守或延期手術(shù)者認(rèn)為，急性胰腺炎尤其重癥胰腺炎由于機(jī)體受各種理化、感染因素影響，早期手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高。保守治療待患者度過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)期，全身各臟器功能改善后手術(shù)效果好，手術(shù)原則應(yīng)解除病因，清除胰腺壞死組織和引流膿腫。張肇達(dá)等［8］認(rèn)為從胰腺炎角度出發(fā)，仍應(yīng)遵循“個(gè)體化治療、延期手術(shù)”的原則，膽道梗阻時(shí)間與胰腺局部和全身的病理改變成正比，盡早去除嵌頓結(jié)石，能防止胰腺進(jìn)行性壞死、阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。因此，對(duì)急性膽源性胰腺炎的治療應(yīng)先判斷膽管有無(wú)梗阻性病變，膽管無(wú)梗阻以急性胰腺炎病變?yōu)橹髡?，先行保守治療，待病情緩解后以手術(shù)解除膽道病變。本組12 例膽管無(wú)梗阻患者中9 例延期進(jìn)行了手術(shù)，均治愈。對(duì)有梗阻因素的ABP 病人，嚴(yán)密觀察1 ～7 d，通過(guò)保守治療的同時(shí)盡早手術(shù)解除膽管梗阻。本組24 例膽管梗阻患者中22 例早期實(shí)施手術(shù)解除了膽道梗阻，治愈21 例，膽管梗阻壞死型死亡1 例，治愈率達(dá)97%。本組ABP 病人治愈率較高與基層醫(yī)院總體所收治的病例病情相對(duì)較輕有很大關(guān)系。

對(duì)ABP 的治療只有在保守治療同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)膽道梗阻情況及胰腺炎的嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，有效防止并發(fā)癥，才能提高療效，降低病死率。

［1］尚亞民，王景新. 急性膽源性胰腺炎手術(shù)治療探討［J］. 實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19(9):677－678.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35 (12):773.

［3］龍錦，何忠野，葛春林，等.膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療的體會(huì)［J］. 中國(guó)普通外科雜志，2006，15(11):873－874.

［4］Toouli J，Brooke-Smith M，Bassi C，et al. Guidelines for themanagement of acute pancreatitis［J］. J Gast roenterol Hepatol，2002，17 (1):15－39.

［5］陳風(fēng)，汪健，蔣小飛，等.急性膽源性胰腺炎和胰膽管合流異常的關(guān)系［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(2):99.

［6］Arendt T.Bile-induced acute pancreatitis in cats:Roles of bile，bacteria and pancreatic duct pressure［J］. Dig Dis Sci，1993，38:39－44.

［7］王建良，孔雷，韓峰.等.104 例膽源性急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)探討［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(3):190－192.

［8］張肇達(dá)，田伯達(dá). 急性膽源性胰腺炎［J］. 中華肝膽外科雜志，2002，8(2):93.