孟利娟

2004 ～2010 年對(duì)28 例各種原因所致眼球萎縮或眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄同時(shí)行眼窩填充及結(jié)膜囊成形術(shù)，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月～3 年的隨診觀察，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組28 例(28 眼)中，男15 例，女13 例，年齡8 ～58 歲。右眼17 例，左眼11 例。其中眼球萎縮合并結(jié)膜囊狹窄9 例，眼球摘除或眼內(nèi)容剜除后眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄19 例。病史6 個(gè)月～31 年。先天性小眼球2 例(歸入眼球萎縮)，眼球嚴(yán)重破裂傷后眼球萎縮并結(jié)膜瘢痕7 例，眼球摘除或眼內(nèi)容剜除后未佩帶義眼片19 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察結(jié)膜囊并按黃發(fā)明的分類方法［1］將結(jié)膜囊狹窄分類:Ⅱ度17 例，Ⅲ度11 例;備羊膜及質(zhì)量上乘的羥基磷灰石眼臺(tái);常規(guī)雙眼外觀及結(jié)膜囊照相。

1.3 手術(shù)方法 眼球萎縮合并結(jié)膜囊狹窄者，常規(guī)行眼內(nèi)容挖除后，將眼臺(tái)植入肌錐內(nèi)，鞏膜殼雙層覆蓋于前面，拉攏縫合筋膜，覆蓋鞏膜表面;眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄者按二期眼臺(tái)植入術(shù)的方法將眼臺(tái)植入肌錐內(nèi)，將四直肌或含有直肌的4 個(gè)組織瓣對(duì)端縫合固定在眼臺(tái)前面，再拉攏筋膜縫合，不植入異體鞏膜。上下結(jié)膜切緣潛行分離使結(jié)膜充分松解后適當(dāng)后退，形成穹隆部結(jié)膜并行上下穹隆成形術(shù)，即可見中央部結(jié)膜不同程度缺損。缺損的結(jié)膜行羊膜移植，用6－0 可吸收縫線與結(jié)膜緣間斷縫合，中部適當(dāng)固定于其下的筋膜上，以防止羊膜移動(dòng)。術(shù)畢放置透明的義眼膜于結(jié)膜囊內(nèi)，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防感染、止血、抗炎及促進(jìn)上皮生長(zhǎng)等藥物治療，加壓包扎72 h，首次換藥，清潔結(jié)膜囊，但不取出義眼膜，并開放點(diǎn)眼。裂隙燈透過(guò)義眼膜片觀察結(jié)膜上皮的生長(zhǎng)情況，一般于術(shù)后1 個(gè)月結(jié)膜可完全愈合。1 個(gè)月后取出義眼膜，安裝義眼片。

2 結(jié)果

義眼臺(tái)活動(dòng)度良好，結(jié)膜愈合良好，無(wú)傷口裂開、義眼臺(tái)暴露等并發(fā)癥。獲得寬大的結(jié)膜囊及上下穹隆，定制義眼片后外觀滿意。隨診6 個(gè)月～3 年均未發(fā)現(xiàn)再次結(jié)膜囊縮窄。

3 討論

結(jié)膜囊成形術(shù)與眼窩填充術(shù)可否同時(shí)進(jìn)行，與眼窩填充材料有關(guān)。植入眼窩后能與受體組織整和并在植入體內(nèi)部形成血運(yùn)的材料，由于可形成對(duì)其前面組織的滋養(yǎng)血管，允許將這種手術(shù)同時(shí)完成;而近些年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的羥基磷灰石義眼臺(tái)，可被組織高度接納，且有多空的結(jié)構(gòu)，允許受體新生肉芽組織長(zhǎng)入其中，在植入體內(nèi)部形成血運(yùn)，可明顯改善眼臺(tái)前面組織層的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為合并有結(jié)膜囊狹窄的患者進(jìn)行游離組織移植提供了條件。羥基磷灰石血管化需要一定時(shí)間，在植入眼窩當(dāng)時(shí)并不能為前面的組織層提供血供。所以游離植片下面要有一層血運(yùn)較好的自體組織覆蓋。比如球筋膜、眼外肌、與眼外肌相連的自體鞏膜。羊膜成為近年來(lái)新興起的一種新型的結(jié)膜替代物，具有促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷徙，促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化，有效促進(jìn)上皮在其表面快速生長(zhǎng)，起到修復(fù)眼表缺損的作用。羊膜取材方便，易于保存，操作技術(shù)簡(jiǎn)單。本術(shù)式適應(yīng)于Ⅲ度以下結(jié)膜囊狹窄者，自體結(jié)膜要足夠形成瞼結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜。用羊膜修復(fù)穹隆結(jié)膜或瞼結(jié)膜是不能成功的。羥基磷灰石的品質(zhì)影響愈合，為使其盡快血管化，應(yīng)選用雜質(zhì)少，孔徑均勻，直徑300 ～500 μm，并且孔與孔之間相互通連的羥基磷灰石義眼臺(tái)。利用自體鞏膜因保留原有鞏膜的血供及附著其上肌肉，更符合生理狀態(tài)，利于其上移植組織生長(zhǎng);利用異體鞏膜則不利于血管化，后期多溶解消失，不利于其上移植組織生長(zhǎng)。

結(jié)膜囊狹窄是眼球萎縮或眼球缺如常見的并發(fā)癥，需要行眼窩填充，并行結(jié)膜囊成形術(shù)以改善義眼片佩戴條件。既往多采取分期手術(shù)，先行結(jié)膜囊成形再行眼窩填充，目的是減少植入物的暴露及促使結(jié)膜囊成形移植組織的成活。但隨著羥基磷灰石眼臺(tái)植入術(shù)的日趨成熟及手術(shù)技巧的改進(jìn)，結(jié)膜囊成形與眼窩填充術(shù)可一次完成。

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