孟利娟
2004 ~2010 年對(duì)28 例各種原因所致眼球萎縮或眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄同時(shí)行眼窩填充及結(jié)膜囊成形術(shù),經(jīng)過(guò)6 個(gè)月~3 年的隨診觀察,療效滿意,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組28 例(28 眼)中,男15 例,女13 例,年齡8 ~58 歲。右眼17 例,左眼11 例。其中眼球萎縮合并結(jié)膜囊狹窄9 例,眼球摘除或眼內(nèi)容剜除后眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄19 例。病史6 個(gè)月~31 年。先天性小眼球2 例(歸入眼球萎縮),眼球嚴(yán)重破裂傷后眼球萎縮并結(jié)膜瘢痕7 例,眼球摘除或眼內(nèi)容剜除后未佩帶義眼片19 例。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察結(jié)膜囊并按黃發(fā)明的分類方法[1]將結(jié)膜囊狹窄分類:Ⅱ度17 例,Ⅲ度11 例;備羊膜及質(zhì)量上乘的羥基磷灰石眼臺(tái);常規(guī)雙眼外觀及結(jié)膜囊照相。
1.3 手術(shù)方法 眼球萎縮合并結(jié)膜囊狹窄者,常規(guī)行眼內(nèi)容挖除后,將眼臺(tái)植入肌錐內(nèi),鞏膜殼雙層覆蓋于前面,拉攏縫合筋膜,覆蓋鞏膜表面;眼球缺如合并結(jié)膜囊狹窄者按二期眼臺(tái)植入術(shù)的方法將眼臺(tái)植入肌錐內(nèi),將四直肌或含有直肌的4 個(gè)組織瓣對(duì)端縫合固定在眼臺(tái)前面,再拉攏筋膜縫合,不植入異體鞏膜。上下結(jié)膜切緣潛行分離使結(jié)膜充分松解后適當(dāng)后退,形成穹隆部結(jié)膜并行上下穹隆成形術(shù),即可見中央部結(jié)膜不同程度缺損。缺損的結(jié)膜行羊膜移植,用6-0 可吸收縫線與結(jié)膜緣間斷縫合,中部適當(dāng)固定于其下的筋膜上,以防止羊膜移動(dòng)。術(shù)畢放置透明的義眼膜于結(jié)膜囊內(nèi),加壓包扎。
1.4 術(shù)后處理 預(yù)防感染、止血、抗炎及促進(jìn)上皮生長(zhǎng)等藥物治療,加壓包扎72 h,首次換藥,清潔結(jié)膜囊,但不取出義眼膜,并開放點(diǎn)眼。裂隙燈透過(guò)義眼膜片觀察結(jié)膜上皮的生長(zhǎng)情況,一般于術(shù)后1 個(gè)月結(jié)膜可完全愈合。1 個(gè)月后取出義眼膜,安裝義眼片。
義眼臺(tái)活動(dòng)度良好,結(jié)膜愈合良好,無(wú)傷口裂開、義眼臺(tái)暴露等并發(fā)癥。獲得寬大的結(jié)膜囊及上下穹隆,定制義眼片后外觀滿意。隨診6 個(gè)月~3 年均未發(fā)現(xiàn)再次結(jié)膜囊縮窄。
結(jié)膜囊成形術(shù)與眼窩填充術(shù)可否同時(shí)進(jìn)行,與眼窩填充材料有關(guān)。植入眼窩后能與受體組織整和并在植入體內(nèi)部形成血運(yùn)的材料,由于可形成對(duì)其前面組織的滋養(yǎng)血管,允許將這種手術(shù)同時(shí)完成;而近些年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的羥基磷灰石義眼臺(tái),可被組織高度接納,且有多空的結(jié)構(gòu),允許受體新生肉芽組織長(zhǎng)入其中,在植入體內(nèi)部形成血運(yùn),可明顯改善眼臺(tái)前面組織層的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),為合并有結(jié)膜囊狹窄的患者進(jìn)行游離組織移植提供了條件。羥基磷灰石血管化需要一定時(shí)間,在植入眼窩當(dāng)時(shí)并不能為前面的組織層提供血供。所以游離植片下面要有一層血運(yùn)較好的自體組織覆蓋。比如球筋膜、眼外肌、與眼外肌相連的自體鞏膜。羊膜成為近年來(lái)新興起的一種新型的結(jié)膜替代物,具有促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷徙,促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化,有效促進(jìn)上皮在其表面快速生長(zhǎng),起到修復(fù)眼表缺損的作用。羊膜取材方便,易于保存,操作技術(shù)簡(jiǎn)單。本術(shù)式適應(yīng)于Ⅲ度以下結(jié)膜囊狹窄者,自體結(jié)膜要足夠形成瞼結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜。用羊膜修復(fù)穹隆結(jié)膜或瞼結(jié)膜是不能成功的。羥基磷灰石的品質(zhì)影響愈合,為使其盡快血管化,應(yīng)選用雜質(zhì)少,孔徑均勻,直徑300 ~500 μm,并且孔與孔之間相互通連的羥基磷灰石義眼臺(tái)。利用自體鞏膜因保留原有鞏膜的血供及附著其上肌肉,更符合生理狀態(tài),利于其上移植組織生長(zhǎng);利用異體鞏膜則不利于血管化,后期多溶解消失,不利于其上移植組織生長(zhǎng)。
結(jié)膜囊狹窄是眼球萎縮或眼球缺如常見的并發(fā)癥,需要行眼窩填充,并行結(jié)膜囊成形術(shù)以改善義眼片佩戴條件。既往多采取分期手術(shù),先行結(jié)膜囊成形再行眼窩填充,目的是減少植入物的暴露及促使結(jié)膜囊成形移植組織的成活。但隨著羥基磷灰石眼臺(tái)植入術(shù)的日趨成熟及手術(shù)技巧的改進(jìn),結(jié)膜囊成形與眼窩填充術(shù)可一次完成。
[1]宋斗,蘇書,高方.結(jié)膜囊成形術(shù)矯治無(wú)眼球性結(jié)膜囊狹窄[J].國(guó)際眼科雜志,2003,3(2):83-85.
[2]鄧衛(wèi)東.新鮮羊膜加自體結(jié)膜移植帶線羥基磷灰石義眼臺(tái)Ⅱ期眶內(nèi)植入術(shù)臨床研究[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,27(3):222-223.
[3]李鴻,趙敏,肖云康.不同術(shù)式羥基磷灰石義眼座植入的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(5):753-754.
[4]柯敏,聶新. Ⅱ期義眼座植入聯(lián)合羊膜移植治療眼窩內(nèi)陷結(jié)膜囊狹窄[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(07):685-687.
[5]卞新潔. 結(jié)膜囊狹窄及眼窩凹陷的聯(lián)合整復(fù)手術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2008,19(1):30-32.
[6]王政.羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)的療效觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志(附眼科手術(shù))[J],2009,31(4):297-299.
[7]洪玉,徐國(guó)興,陳淑端.義眼座植入聯(lián)合皮片移植術(shù)治療眼窩凹陷Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄[J]. 國(guó)際眼科雜志,2008,8(12):2518-2519.