李國 王建利 陳武 黃柳桓 黨玉濤 高江平

惡性腫瘤是一種病死率較高的疾患，也是一種全身消耗性疾病?；颊咻^長時間內(nèi)既承受著肉體的折磨，遭受著精神的摧殘，許多患者會出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀和焦慮等系列不良心理。長期不良心理又可加重病情惡化與腫瘤擴散，進一步導致患者生命質(zhì)量下降［1］。需手術(shù)治療的惡性腫瘤患者是一組特殊人群，更容易產(chǎn)生某些錯誤認識，出現(xiàn)如焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)，而且因其有自殺傾向的特點而具有較高的病死率［2］。應引起臨床工作者的高度關(guān)注。我國各級醫(yī)院對住院患者，尤其是胸部外科手術(shù)治療的患者的抑郁障礙未曾給予足夠的重視。胸外科患有惡性腫瘤需要進行手術(shù)治療的患者伴發(fā)抑郁障礙的情況進行了調(diào)查，并分析可能的影響因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2004年7月至2009年7月我院胸外科收治的準備接受手術(shù)治療患者115例，男60例，女55例，男女比1．09∶1;年齡24～75歲，平均年齡53．1歲。文化程度:大學及大學以上文化程度31例，中學文化程度51例，小學文化程度17例，文盲16例。公費醫(yī)療或醫(yī)保報銷患者72例，自費43例。病理結(jié)果:肺癌59例，食管癌35例，肺部轉(zhuǎn)移瘤12例，間皮瘤9例。手術(shù)方式包括開胸手術(shù)77例，胸腔鏡手術(shù)38例。

1．2 方法 接受培訓醫(yī)生的指導下，組織115例患者填寫Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)。根據(jù)Zung的評分標準:SDS評分指數(shù)(評分指數(shù)=各項目累計得分/最高得分80分)≥50%為伴發(fā)抑郁障礙的標準進行統(tǒng)計。并對可能因素進行分組，分組因素包括患者年齡、性別、文化程度、付費方式、手術(shù)的規(guī)模大小等，分析影響胸外科惡性腫瘤患者伴發(fā)抑郁障礙的因素。

1．3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 胸外科手術(shù)患者伴發(fā)抑郁性障礙比例 54例患者SDS評分指數(shù)≥50%，提示伴有抑郁障礙占入組患者的47．0%。其中24例患者評分指數(shù)為:50%≤SDS評分指數(shù)＜60%，屬于輕度抑郁障礙，占患者總數(shù)的20．9%;21例患者的評分指數(shù)為:60%≤SDS評分指數(shù)＜70%，屬于中度抑郁障狀態(tài)，占患者總數(shù)的18．3%;9例患者的SDS評分指數(shù)≥70%，為重度抑郁障礙，占患者總數(shù)的7．8%。

2．2 影響患者抑郁障礙因素分析

2．2．1 性別:男性患者中19例伴有抑郁障礙，占全部男性患者的31．7%(19/60);女性患者中35例患有不同程度的抑郁障礙，占全部女性患者的63．6%(35/55)。女性患者伴有抑郁障礙的比例明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

2．2．2 年齡:50歲以下患者合并有抑郁障礙占51．2%(21/41)，50～60歲患者伴發(fā)抑郁障礙占 48．7%(19/39)，60歲以上患者合并抑郁障礙占40．0%(14/35)。3組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。

2．2．3 文化程度:將所有患者按照文化程度分為3組:大學組，中學組，小學及文盲組。大學及大學以上文化程度的患者共有31例，其中合并抑郁障礙的占67．7%(21/31);中學文化程度患者51例，其中合并抑郁障礙的患者只有21．6%(11/51)，小學文化程度和文盲患者共有33例，其中合并抑郁障礙的患者占66．7%(22/33)。中學文化程度患者的發(fā)病率明顯低于另外2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

2．2．4 付費方式:公費或醫(yī)療保險患者62．6%(72/115)，其中伴有抑郁障礙的患者29．2%(21/72)。自費患者43例，其中33例伴有抑郁障礙76．7%(33/43)，發(fā)病率明顯高于非自費患者，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

2．2．5 手術(shù)方式:按照手術(shù)方式分為2組:胸腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組。傳統(tǒng)開胸手術(shù)77例患者中伴抑郁障礙59．7%(46/77)，而胸腔鏡手術(shù)患者有21．1%(8/38)合并有不同程度的抑郁障礙，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3 討論

惡性腫瘤患者容易產(chǎn)生負性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼、孤獨等。主要原因:患病后軀體不適以及造成的功能受限;惡性腫瘤患者由于疾病的難治性及高病死率;個性因素、行為類型、社會及家庭等多種因素。焦慮抑郁等負性情緒通過影響心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸途徑削弱機體的免疫功能，降低了機體對于腫瘤的抵抗力，進而影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和康復［3］。罹患惡性腫瘤以及后續(xù)的手術(shù)治療會引起患者強烈的心理應激，處理不當，進而會引發(fā)心理障礙。影響患者對腫瘤疾病的認識以及戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的康復及預后極為不利。抑郁障礙是嚴重軀體疾病的常見并發(fā)癥，不是軀體疾病的正常反應。國內(nèi)綜合醫(yī)院對于住院患者的抑郁障礙研究較少，對于軀體疾病并發(fā)的抑郁癥狀更是重視不足，識別率很低，外科患者尤其是胸外科患者的抑郁狀況研究較少。胸部外科手術(shù)創(chuàng)傷大，治療周期長，因此是患病家庭的重要生活事件。胸部外科手術(shù)對于患者本人來說，意味著要面對死亡、致殘、疼痛和社會職能的改變等，對于患者家庭來說要承受可觀的經(jīng)濟負擔，是抑郁障礙的重要誘因［4］。本研究按照SDS標準，對115例準備接受手術(shù)治療的胸外科患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)46．9%(54/115)的患者合并有不同程度的抑郁障礙。其中中、重度抑郁障礙者30例(SDS評分指數(shù)≥60%)，占26．1%。這一比例較綜合醫(yī)院住院患者伴發(fā)抑郁障礙的平均比例為高［2］。

抑郁是一種負性情緒，可引起機體交感神經(jīng)活動及神經(jīng)遞質(zhì)的變化，從而引起患者心臟、血管、血液動力學的一系列生理變化，如心率加快、血壓升高、血管收縮、呼吸加速等，對手術(shù)治療效果有不利影響。(1)抑郁障礙可以引起的軀體癥狀除焦慮、失眠、乏力、體重減輕等;還包括疼痛綜合征:頭痛、腰腹痛、背痛等;胃腸道綜合征:腸易激綜合征和消化性潰瘍等［5］。這些抑郁障礙引起的癥狀大多數(shù)為非特異性癥狀，與常見外科癥狀類似或相關(guān)，可能造成患者外科癥狀加重的表象，使外科醫(yī)生作出正確的診斷的難度加大，進一步影響合理治療方案的選擇。(2)對于抑郁障礙的研究及重視程度不夠，會影響外科醫(yī)生判讀癥狀，造成某些由抑郁障礙導致的癥狀，而表現(xiàn)為器質(zhì)性疾病癥狀作為重點進行治療，不僅僅延長患者住院時間增加住院費用，而且增加患者痛苦延誤疾病的治療［6］。(3)通過影響心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸途徑削弱機體的免疫，造成機體修復功能的降低，都將影響手術(shù)效果，進而影響對疾病的療效。所以，醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生在臨床工作中，對癥狀的分析時要考慮到伴發(fā)抑郁障礙的可能性，對于抑郁障礙常見軀體伴隨癥狀應熟知，并應注意將這些癥狀與外科疾病引起的癥狀加以鑒別，以免影響對疾病的認知和治療。對于影響患者抑郁障礙的因素進一步明確，付費方式以及家庭經(jīng)濟狀況是影響心理應激的主要因素之一。腫瘤治療的高額醫(yī)療費用，給患者的家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，自費患者壓力更大，經(jīng)濟狀況差的家庭無法承受。通過本組研究，自費患者的抑郁狀況明顯高于有公費醫(yī)療或醫(yī)療保險的患者，這也與國外的研究情況相符:經(jīng)濟和照顧方面的負擔是惡性腫瘤患者抑郁最重要的征兆［7］。在本組實驗中，伴發(fā)抑郁障礙的比例女性患者較男性患者高。Northouse等［8］認為這是因為女性對抑郁的高易感性和患惡性腫瘤所致不良應激的累加作用所致?；颊叩奈幕潭纫彩且粋€重要的影響因素，中學文化程度的患者伴發(fā)抑郁障礙的比率明顯高于其他2組患者，手術(shù)方式是另外一個重要的影響因素，胸腔鏡手術(shù)患者抑郁障礙的比例低于常規(guī)開胸手術(shù)。

胸外科醫(yī)師應當重視手術(shù)患者的不良心理狀況，對手術(shù)患者合并抑郁障礙的情況進行進一步的探討，以明確其常見癥狀，在臨床工作中隨時篩查、識別和及時治療抑郁障礙。對于心理狀況的影響因素，進行積極引導和正確處理，將抑郁障礙的影響降到最低水平，并對腫瘤患者進行必要的心理疏導，嚴重時需專科進行會診，以達到調(diào)動患者自身的主觀能動性，以適應不斷變化的軀體狀況的目的，提高治療效果。

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